Los conflictos en la pareja

Dr. José Antonio García Higuera

Importancia del conflicto en la pareja

Las estadísticas dicen que los casados viven más y con mayor calidad de vida,... si no hay conflictos. Pero los conflictos: enferman mental (depresión, trastorno bipolar, bebida, violencia,..) y físicamente (corazón, cáncer, enfermedades inmunológicas, dolor crónico...). Hasta aumentan la probabilidad de accidentes de tráfico, incluidos los mortales. Los conflictos en la pareja generan también problemas en los hijos (problemas de conducta, depresión y problemas para alcanzar la intimidad en el futuro).

Situación social de las relaciones de pareja

Para ver más detalles y más actualizados se puede consultar este enlace Los medios de comunicación nos transmiten un mensaje que parece indicar que la forma de vivir mejor no es la pareja y de hecho así se va plasmando en la sociedad. Mientras que en los años 70 el 70% de los hogares americanos los ocupaba un matrimonio actualmente solamente son el 50%. Pero muchas otras cifras no son tan ciertas. Nos dicen, por ejemplo, que se divorcian más personas que se casan, lo que es falso, en nuestro país al menos. En el año 2000 se separaron un 30% del número de parejas que se casaron. Se dan parejas de hecho y formas de relación muy largas, siendo “novios” y viviendo cada uno en su casa, compartiendo solamente el tiempo libre, son formas que permiten relaciones con un menor compromiso. Podríamos estar tentados de atribuir estos procesos exclusivamente a la falta de preparación psicológica para afrontar los problemas y conflictos que son inherentes a vivir en pareja en el momento actual. Pero seguramente fenómenos sociales tienen explicaciones y orígenes sociales. La sociedad marca la pareja que quiere o que necesita. No tenemos más que considerar la influencia de factores positivos como los avances de la mujer hacia la igualdad social con el hombre y su integración en el proceso productivo; y otros no tan positivos como la ideología hedonista, establecida para mantener un gran nivel de consumo, o la falta de apoyo social al desarrollo de la familia, que pone grandes dificultades laborales para el cuidado de los hijos, y que llevan a considerar tener descendencia como una carga insoportable, junto con otros elementos como las condiciones precarias de trabajo, que por una parte disuaden de establecer compromisos a largo plazo, como tener hijos o comprar un piso, y por otra establecen jornadas interminables que contribuyen de forma determinante a incrementar las barreras de comunicación en la pareja. Son todos factores sociales que configuran la forma de la pareja que se puede dar en nuestra sociedad.

Estructura de la pareja

Actualmente la base sobre la que se forman casi todas las parejas es el enamoramiento. El enamoramiento es una emoción y tiene un fuerte componente de pasión, afecto, ternura, sexo. Por eso uno de los principales objetivos de la pareja hoy es hacerse la vida agradable. Pero una emoción es pasajera, porque está sometida a la ley de la habituación. Todos sabemos que el enamoramiento se pasa y muchas parejas, basadas solamente en esa emoción se disuelven, "se pierde la ilusión"; "no se siente lo mismo". Sin embargo, el amor apasionado de los comienzos es una vía inmejorable para conseguir mantener la pareja. Para ello es preciso desarrollar la intimidad y la validación. Intimidad supone abrirse y contar cosas que, en otras circunstancias, podrían usarse en contra nuestra y recibir aceptación por parte del otro. Cuando estamos enamorados nos ponemos completamente en manos de nuestra pareja y de esta forma construimos la intimidad. También decidimos compartir más cosas con el otro y vamos comprometiéndonos ante la sociedad, se guarda fidelidad, se comparte el tiempo, se entrega el cuerpo, se comparten bienes materiales como un piso, etc. finalmente se adquiere un compromiso de vida en común, que puede estar o no refrendado socialmente. Se construye así el compromiso que es la decisión de permanecer en la relación pese a los problemas que vayan surgiendo, luchando con todas las fuerzas posibles para resolverlos. Según se van compartiendo más elementos se tiene va construyendo un método para tomar decisiones y se establece una estructura de poder, que puede ser más o menos democrática, pero siempre aceptada por los dos. La toma de decisiones es una de las fuentes de conflicto importantes en la pareja. Para tener intimidad, para tomar decisiones, y para convivir es preciso saber comunicarse, escucharse y respetarse. Para resolver los problemas también. La capacidad de comunicarse y de resolver los conflictos es fundamental para la continuidad de la pareja. Otro aspecto muy importante es el apoyo mutuo. Se plasma en la fórmula de estar juntos en la salud y la enfermedad, en las alegrías y en las tristezas. El otro es el principal sostén ante las dificultades y amenazas de la vida y el apoyo en el desarrollo personal y social. Nuestro aprendizaje de cómo es en la pareja ese apoyo mutuo se da dentro de la familia en la que nacimos. Una de las primeras conductas que desarrollamos en ella es la de apego. Definida como la búsqueda de protección ante amenazas externas y, en el niño, se concreta de forma principal en buscar la protección de la madre.

Áreas de conflicto

Las áreas de conflicto afectan a todos los componentes que se han listado de la estructura de la pareja.

El poder

Teniendo en cuenta las responsabilidades: quien se encarga de hacer las cosas y quien decide lo que hay que hacer. Estas decisiones abarcan aspectos tan fundamentales como: Las finanzas, el cuidado de los hijos, las relaciones sociales, etc.

La intimidad

La intimidad se construye con una separación de la familia de origen, dando prioridad al otro en la autorrevelación y en la toma de decisiones. Por eso uno de los temas más conflictivos se da en las relaciones con la familia de origen,

La pasión, el afecto, la sexualidad

El amor va sustituyendo al enamoramiento, la pasión inicial va dando paso a la intimidad y al cariño, pero no por eso se puede perder la atracción que se siente por el otro como objeto y sujeto sexual.

Comunicación

Cuando se producen los conflictos y se enquistan se producen patrones de comunicación que perpetúan el problema y conducen finalmente a la separación.

Desencadenantes de los conflictos

En circunstancias normales las parejas, aunque no sean felices, se amoldan y no surgen los conflictos, estos aparecen cuando se dan circunstancias importantes de cambio, es decir, situaciones estresantes como: Cambios laborales tanto negativos como positivos: paro, ascensos;

• La jubilación.
• Enfermedades;
• Problemas económicos,
• La paternidad/ maternidad,

Cuando los hijos se van de casa o simplemente se hacen mayores y dejan más tiempo libre a la pareja. Todos, positivos y negativos, son fuentes de estrés que exigen a la pareja poner en marcha sus habilidades de comunicación y de resolución de conflictos, además de la motivación para mantenerse juntos y la capacidad de reconocer las debilidades delante del otro y que el otro las reciba sin castigarlas.

Forma de los conflictos (Conductas)

En los conflictos se establecen formas de conductas que se hacen crónicas y agravan los problemas, algunos de ellos son:

Reciprocidad negativa.

El más problemático es cuando a una comunicación negativa se responde generalmente con otra comunicación negativa por parte del otro estableciéndose una reciprocidad en la negatividad que puede acabar en una escalada de violencia. Es la justicia del ojo por ojo.

Se discute acerca de la propia relación.

Uno de los métodos que se utilizan para resolver los problemas de comunicación es el empleo de la metacomunicación, es decir, reflexionar sobre la forma en que se está dando la comunicación. Por ejemplo, se dice “no me estás escuchando” para intentar que haya una escucha, pero el mensaje no verbal agresivo va acompañado, en general, por un componente no verbal agresivo, y el que responde lo hace al componente agresivo, lo que lleva a más discusiones, metiéndose en un círculo vicioso. En los matrimonios sin problemas contestan a la metacomunicación y no al componente emocional

La mujer ataca y el hombre evita o calla.

Este patrón se da cuando la mujer da respuestas hostiles mientras que el hombre se retira o no contesta, ante lo que la mujer incrementa su hostilidad porque no se solucionan los problemas. En esta escalada el hombre, quizás constitucionalmente tiene una reacción fisiológica más negativa y la aguanta menos.

Los cuatro jinetes del Apocalipsis

La crítica, que lleva al Desprecio que ocasiona una Actitud Defensiva Constante son tres de los cuatro jinetes del Apocalipsis de la pareja. El cuarto es la habilidad para no escuchar al otro, o se le deja hablar sin hacerle caso o se habla tanto que no se le deja meter baza. Todos estos patrones de conductas pretenden la mayoría de las veces resolver el conflicto, pero no solamente no lo resuelven, sino que lo perpetúan y la propia interacción se convierte en el problema que lleva a la separación. No siempre los conflictos llevan a la ruptura. Se ha reportado un tipo de conflictos en los que el marido se enfada e inicia la discusión con ánimo de resolver el problema. Cuando se tiene éxito, la relación puede salir fortalecida,  en estos casos el conflicto vivido por los hijos no es negativo para ellos, incluso puede ser una ocasión para aprender a ser asertivos

Forma de los conflictos (Pensamientos)

Atención selectiva.

Las parejas en conflicto solamente se fijan en las conductas negativas del otro y tienden a no ver o a disminuir la importancia de las conductas positivas.

Atribuciones.

La atribución del problema a determinadas causas se ve como un elemento necesario para su solución, pero si no se hacen las atribuciones correctas se asegura el conflicto. Por ejemplo cuando se echa buscan culpables o se achacan los problemas a malas intenciones que nunca se pueden probar o a elementos que no se pueden cambiar como la propia personalidad.

Expectativas:

Si aparece una discrepancia entre lo que creen los esposos que debería ser el matrimonio y lo que perciben que es, tanto en cualidad como en cantidad, los problemas están asegurados. Se plasma en frases como “Esto no tiene solución”. “Debería ser así”

Ideas irracionales:

Algunas ideas aparentemente normales pueden se un foco de conflictos solamente por no ser conscientes de que lo que se piensa no es racional.  Algunas de estas ideas son: Estar en desacuerdo es destructivo de la relación, los miembros de la pareja deben ser capaces de averiguar los deseos, pensamientos y emociones del otro, uno debe ser un compañero sexual perfecto del otro, los conflictos se deben a diferencias innatas asociadas al sexo.

Solución de los conflictos

La propuesta de la terapia de pareja cognitivo conductual para resolver los conflictos pasa por:

• Aumentar el intercambio de conductas positivas.
• Entrenamiento en habilidades de comunicación y resolución de problemas.
• Cambiar el patrón de reciprocidad negativa introduciendo conductas positivas frente a la negatividad.
• Cambios en las Atribuciones, expectativas e ideas irracionales cuando es necesario.

Estos componentes constituyen la terapia de pareja cognitivo conductual clásica, que está clasificada como una terapia con evidencia probada de eficacia. Los datos indican que la gran mayoría de las parejas que acuden a terapia, alrededor del 75%  informan de una mejora en la satisfacción matrimonial. Cuando se contrasta con grupos de control de lista de espera los resultados son siempre positivos, quizás debido a que si no existe intervención los problemas se van incrementando. Sin embargo, cuando se tiene en cuenta si la mejora afecta no solamente a la disminución del conflicto, sino a la mejora de la evaluación de la relación por parte de los dos miembros, los resultados no son tan espectaculares; revisando la literatura sobre la eficacia, llega a la conclusión de que, siendo estrictos, menos del 50% de las parejas que acuden a terapia cambian de un estado de estrés a un estado de armonía. Otro aspecto oscuro es la cantidad de recaídas que se contabilizan, entre el 30% y 50% de los que mejoran.

Avances en la terapia de pareja cognitivo conductual

Aumento de la intimidad. Para lo que se potencia

La aceptación, por medio de la cual el miembro de la pareja que quiere que se realice un cambio acepte desde un nuevo punto de vista que el otro no lo realice y, sin embargo, aquello que era inaceptable e intolerable se convierta en algo no deseable, pero entendible y tolerable. La compresión de las motivaciones inconscientes del otro.

Incremento de la pasión: sexo y afecto.

Para lo que se emplea la terapia sexual dirigida no tanto a resolver problemas como a incrementar la satisfacción dentro de la normalidad.

El apego como motivo en la pareja.

El compromiso de ayudarse en todo instante es uno de los más importantes motivos que existen para mantener la pareja. En ello están implicadas emociones muy básicas que se insertan en la debilidad más íntima del ser humano, hacerlo explícito y potenciarlo es una forma de motivar la permanencia de la pareja y la resolución de conflictos.

¿Es el divorcio una solución a los conflictos?

Si se consigue una separación amistosa que acaba con los conflictos las consecuencias negativas de estos disminuyen, aunque no desaparecen del todo. Sin embargo, muchas veces el divorcio no es más que un paso en una escalada de odio que lleva a un miembro de la pareja a seguir centrando su vida en machacar al otro. En esos casos, indudablemente no es la solución. En todo caso si se llega a ese extremo es muy importante llegar a una separación amistosa por medio de expertos en mediación. Se ha comprobado que no se aprende, los que se divorcian y se casan de nuevo se vuelven a divorciar con más probabilidad que los que se casan por primera vez.

Tratamiento cognitivo - conductual de la agorafobia

Dr. José Antonio García Higuera

Diagnóstico

La agorafobia es un trastorno de ansiedad que puede aparecer o no asociado con ataques de pánico. Se caracteriza por una gran ansiedad que se da en distintas situaciones, en general en sitios públicos, que se acompañan con conductas de evitación que reducen el malestar. El DSM IV y la CIE 10 incluyen sus criterios diagnósticos.

Tratamiento básico

Existen varios tipos de tratamiento de la agorafobia. Los más estudiados y contrastados experimentalmente son el farmacológico y el cognitivo conductual. El cognitivo conductual muestra como ventaja sobre el farmacológico que permanece después de cesar la administración, mientras que el que se restringe a la medicación pierde sus efectos cuando cesa la toma de medicación (Echeburúa y Corral, 1992). También se pueden emplear de manera conjunta, aparentemente con ventajas en los resultados que se obtienen, aunque los resultados de la terapia combinada aún están en estudio. La tercera generación de la terapia cognitivo conductual ha supuesto un progreso importante en la aplicación de las técnicas clásicas que han mostrado empíricamente su validez. El objetivo de la terapia no es acabar totalmente con el sufrimiento, sino que la persona sea capaz de aceptar el sufrimiento inevitable y que evite luchar contra él, porque si lucha, se va a causar una ansiedad mucho mayor. Esta ansiedad añadida constituye el núcleo de la agorafobia. Las técnicas son las mismas; pero el objetivo es diferente: antes se pretendía la eliminación de la ansiedad a ultranza para que el paciente pudiera seguir con su vida. Ahora se cambian las prioridades: se trata de que el paciente siga con su vida, aunque no se elimine la ansiedad. Como efecto secundario de esta política la ansiedad queda reducida a la mínima expresión y lo que es más importante, el paciente puede seguir su vida plenamente, sin miedo a las recaídas. En un resumen muy escueto, el tratamiento cognitivo conductual clásico de la agorafobia se basa en el entrenamiento de las habilidades necesarias para la posterior autoexposición gradual programada del paciente a las situaciones temidas. (Para más detalle ver: Echeburúa y Corral, 1992; Craske y Barlow 1993, Barlow, 1997). Hacer una exposición implica una preparación importante del paciente, porque solamente él sabe como evita. La Terapia de Aceptación y Compromiso (Hayes y otros, 1999; Wilson y Luciano, 2002, Hayes y otros, 2004) proporciona los métodos adecuados para realizar esa exposición. La exposición es una técnica difícil de realizar, sobre todo por uno mismo; en el "Curso Terapéutico de Aceptación I y II" se dan instrucciones detalladas e incluso contiene una grabación que guía en el proceso. Se hace desde el punto de vista de que el paciente recupere su vida, pese a al ansiedad que tenga. Se puede ver con más detalle la aplicación de estas técnicas en "aplicación del Curso Terapéutico de Aceptación I y II a la agorafobia" Cuando existen ataques de pánico asociados hay que realizar primeramente el tratamiento de este trastorno para que la exposición a las situaciones temidas sea adecuada. En ese caso la exposición a estímulos interoceptivos (a las propias sensaciones de miedo) empleando las técnicas corporales es altamente efectivo (Beck J. G. et al. 1997, Craske, 1997). Algunas de estas técnicas, como la aceptación de sensacione, están expuestas con detalle y con ejercicios guiados en CD en el "Curso Terapéutico de Aceptación I y II" . Una de las dificultades que el psicólogo tiene que salvar para poder llevar a cabo el tratamiento es que el planteamiento de la terapia es contrario a lo que aparentemente afirma la lógica. En efecto, mientras que parecería que si sufrimos, nuestro primer objetivo ha de ser obligatoriamente acabar con ese sufrimiento para poder ser felices y llevar una vida plena, las leyes que rigen el sufrimiento psicológico indican que es enfrentándose a lo que se teme, incluidas las propias sensaciones, cómo se consigue alcanzar una vida con sentido y feliz. Es la persecución a ultranza de nuestras aspiraciones más internas, por encima del sufrimiento que conlleve, lo que nos va a liberar y lo que nos va a permitir llevar una vida plena. De forma secundaria el proceso lleva a la habituación y extinción del sufrimiento Al paciente le parece un programa duro o imposible, pero cuando entra en el proceso de aceptación, rápidamente, se da cuenta de que es el camino correcto: aprendiendo a enfrentarse al miedo al abandono, a la soledad, a volverse loco o a morirse mientras se toma el control de la propia vida para hacer lo que se quiere es cómo se consigue la liberación. Es la aceptación del sufrimiento para seguir nuestros valores lo que libera. El "Curso Terapéutico de Aceptación I y II" plantea de forma clara y asequible este camino, que es el que se recorre realizando una psicoterapia cognitivo conductual bajo la guía de un psicólogo especializado en terapia de aceptación y compromiso. Esta terapia establece el marco adecuado para que el paciente comprenda la necesidad de ese enfrentamiento para poder vivir de acuerdo con sus objetivos y valores, que son los que dan sentido a su vida, en lugar de centrar toda su actividad en la evitación de la ansiedad, lo que restringe y limita la vida a cuatro paredes. Para profundizar en la filosofía de la Terapia de Aceptación y Compromiso se puede consultar El Curso Terapéutico de Aceptación que plantea, además, un aprendizaje graduado de técnicas básicas para realizar la exposición a los estímulos internos.

Resultados y problemas en el tratamiento

El tratamiento cognitivo conductual se ha mostrado eficaz en un porcentaje entre el 65% y el 75% de los pacientes que acaban el tratamiento (Echeburúa y Corral, 1992), aunque a ello hay que añadir una tasa que oscila entre el 10% y el 15% de abandonos o rechazos del tratamiento. En todo caso se ha mostrado superior a otros tratamientos como el farmacológico. La aplicación del tratamiento dentro del marco planteado por la Terapia de Aceptación y Compromiso promete mejorar estos datos, aunque los resultados están en proceso de evaluación empírica (García Higuera, 2007). Está claro que es preciso establecer nuevas estrategias para mejorar la eficacia del tratamiento. La Terapia de Aceptación y Compromiso (Hayes y otros, 1999; Wilson y Luciano, 2002) acelera el proceso y aumenta el número de personas que acaba la terapia. En el tratamiento se plantean dos tipos de problemas que pueden ser solucionados y que ayudarán a mejorar la eficacia. Por una parte está el miedo al miedo que es inherente a los ataques de pánico, pero que de alguna manera está presente en todas las agorafobias. Por otra parte están los problemas que presentan algunos pacientes para seguir la exposición gradual que se ha pactado, pese a saber y creer que así solucionarán el problema puesto que ya han conseguido algunos avances. Por eso se añaden al tratamiento, cuando es necesario algunas técnicas adicionales.

Técnicas adicionales

Miedo al miedo: exposición a estímulos interoceptivos.

Dentro del entrenamiento para la consecución de técnicas de manejo de la ansiedad que permitan la exposición gradual y efectiva se pueden incluir las técnicas corporales que entrenan en el manejo de los estímulos propioceptivos relacionados con la ansiedad. Ya Clark (1989) señaló el papel que jugaba la respiración en el mantenimiento de la agorafobia y actualmente se considera que el entrenamiento en respiración es una ayuda importante para el paciente en sus duras tareas de exposición. La experiencia clínica indica que el entrenamiento en técnicas corporales, y no solamente en una respiración adecuada, puede jugar un papel importante y efectivo en el tratamiento. De hecho los pacientes agorafóbicos están muy preocupados por los síntomas corporales y en general por todo lo que pueda ocurrir en su cuerpo; están atentos buscando cualquier indicio que pueda señalar un problema que les lleve a la pérdida de control o a la muerte. Cuando mejoran la relación con su cuerpo y aprenden otra forma de relacionarse con sus estímulos propioceptivos, la aplicación de los pasos necesarios para la exposición a las situaciones temidas se hace más fácil. Las técnicas corporales que se exponen en (García Higuera, 1992) son una ayuda inapreciable en este trabajo puesto que permiten un avance rápido y mejoran las probabilidades de éxito, puesto que permiten asociar la exposición a las sensaciones corporales con técnicas que son intrínsecamente relajantes con lo que se consigue que la misma exposición sea una técnica que permite el manejo de la ansiedad. Existe un curso en el que se trabajan estas técnicas concretas desde el punto de vista de la Terapia de Aceptación y Compromiso Iy II y que ayudan al paciente para realizar las exposiciones, tanto a los estímulos interoceptivos como a las situaciones temidas y que se puede consultar pinchando aquí.

Dificultades en la realización de la exposición

Otro problema que se encuentra en la práctica clínica es el seguimiento de los planes pactados con el paciente, encuentra excusas para no hacerlo, aunque sepan y hayan experimentado que pueden pasar la situación con una ansiedad que será soportable. No son excusas fundadas en impedimentos objetivos, entran en juego razones no siempre explícitas que se disparan de forma automática en el paciente y le impiden avanzar en el tratamiento. Por eso el trabajo de descubrimiento de sus valores y su incorporación a la terapia, se convierte en el motor que hace que el paciente vea lo que realmente se está perdiendo y que es importante para él, mientras está en cas luchando inútilmente intentando controlar su ansiedad. Los hábitos de conducta fuertemente establecidos son otra de las dificultades que se encuentra el paciente para realizar sus tareas. Muchos de estos hábitos están establecidos en la infancia y son automáticos y por lo tanto inconscientes. En esta página se muestra con más detalle cómo se realiza la exposición en la terapia cognitivo conductual.

En el cambio y modificación del hábito se pueden presentar distintas situaciones:

• A veces, en su historia y evolución, el paciente ya ha aprendido a solucionar las cosas de manera diferente a como lo hacía en la infancia o adolescencia, cuando se fijó el hábito de conducta. Pero el esquema de funcionamientoe es automático y se dispara en las situaciones similares a las que se estableció, que en general son de alto estrés por lo que predomina en ellas la conducta mejor establecida que en general suele ser la más antigua; por eso se inicia automáticamente sin control consciente por parte del paciente. Por eso hacerlo consciente y volver a construir como podría haber sido su vida si se hubieran solucionado los problemas de otra forma es un trabajo que sirve para afianzar el cambio y hacerlo más general. Reconstruir la vida no supone reprocharse nada, sino ver que con nuestras capacidades actuales los problemas los habríamos resuelto de otra manera con lo que la preparación para resolverlos como lo habíamos hecho entonces no sirve para nada.

Así cambian la actitud, concebida como preparación a la acción (Frijda, 1969) y el estado de ánimo que es consecuencia del mantenimiento de las emociones. Se aprende que los esquemas que hemos incorporado a nuestro comportamiento disparan actitudes y preparaciones a la acción que conllevan ansiedad, sufrimiento y no son tan efectivas como las que sabemos emplear ahora. Cuando se detectan los esquemas se pueden modificar y realmente la vida se convierte en algo más agradable.

• Cuando el paciente todavía no ha aprendido otras alternativas para solucionar el problema, y lo sigue haciendo de la manera que lo ha hecho siempre, es preciso realizar en la terapia el cambio de la conducta para que experimente que efectivamente hay otras soluciones más efectivas y menos dolorosas. Es entonces cuando se puede aplicar el paso anterior y reconstruir de nuevo su vida desde la nueva perspectiva.

Las relaciones sociales

Las relaciones sociales de las/os agorafóbicas/os se ven muy afectadas por su problema. Por una parte no salir y no poder ir solos a muchos sitios restringe las posibilidades de poder estar con gente y su vida social se va reduciendo de forma notable. Por otro lado se ven obligados muchas veces a establecer una dependencia tremenda de una persona allegada, porque a gran parte de los sitios no pueden ir sin compañía. Por eso desarrollan habilidades especiales para conseguir compañía y manejar a las personas que los quieren.. En algunos casos puede ocurrir que se estén manteniendo las relaciones por no perder la compañía. Entonces la trampa es tremenda, pensar solamente en romper la relación la genera una gran ansiedad; pero continuarla la pone igualmente ansiosa. El terapeuta tiene que estar atento a este proceso, porque cuando mejoran sus posibilidades de movilidad y aprende a enfrentarse al miedo y a la ansiedad, tienen que replantearse sus relaciones personales desde esta nueva perspectiva y ambos miembros de la pareja aceptar la nueva situación.

Origen de la agorafobia

Macaurelle, R.; Belanger, C. Marchand, A. (2003). Marital relationship and the treatment of panic disorder wit agoraphobia: a critical review. Clinical Psychology Review. 23, 247-276 Quizás debido al citado deterioro de las relaciones de pareja asociado a la agorafobia se ha especulado con la afirmación de que su origen se puede asociar a la aparición de problemas graves en las relaciones de pareja. Sin embargo, los estudios recientes afirman que, si bien el desencadenante del problema puede estar relacionado con un suceso muy estresante, los problemas de pareja no tienen por qué ser precisamente los más frecuentes, aunque si sean relativamente habituales. Por el contrario se ha observado que una buena relación de pareja supone un buen pronóstico en el tratamiento. Que el desencadenante esté en un suceso estresante anterior se puede explicar porque al estar sometido a un fuerte estrés las sensaciones se hacen mucho más desagradables y cualquier incremento de la ansiedad puede saltar el umbral de la tolerancia y activar alarmas, porque hasta entonces las sensaciones habían sido soportables. Se dispara entonces una lucha contra el sufrimiento intentando controlar las sensaciones apareciendo conductas de control del cuerpo como hiperventilación, tensión, disociaciones, etc. Como las sensaciones no son controlables, el esfuerzo incrementa la ansiedad de forma muy importante de manera que se puede desencadenar un ataque de pánico. Las conductas sociales de búsqueda de seguridad, dejando de salir y evitando las situaciones en las que pueda tener problemas, el trastorno está en marcha y la agorafobia se incrementa. Los sucesos estresantes pueden ser inmediatos, muchas veces, pero otras puede que hayan aparecido incluso muchos meses antes. Se sitúa la persona en un nivel tal de excitación que cualquier pensamiento de posibles problemas puede desencadenar el ataque.

Pánico

Dr. José Antonio García Higuera

Qué es un ataque de pánico

Definición del DSM-IV

Definición del CIE 10

Contestación a la consulta

No sé que tipo de tratamiento está siguiendo tu marido. Si va mejor es que es adecuado. La interpretación biologicista del pánico considera que tiene un origen fisiológico, que existe una predisposición que podría ser genética hacia el pánico. Podría estar toda la vida latente; pero algunas situaciones puede hacer que aparezca, haciéndose realidad un desequilibrio en los neurotransmisores. Es posible que pueda hacerse crónico y se produzca un trastorno de angustia. El tratamiento farmacológico podría volver los neurotransmisores a su sitio; pero continuará la predisposición y la vulnerabilidad y los ataques podrían volverse a repetir. La visión psicológica es diferente. No se puede negar que algunas personas sean más vulnerables que otras a la ansiedad. Pero en el disparo del ataque de pánico juega un papel muy importante una reacción inadecuada a las señales de ansiedad. La ansiedad, la angustia,el miedo, etc. son estados que se caracterizan todos por una gran excitación fisiológica, que nos prepara para luchar o para huir haciendo frente al peligro que la causa. Si las sensaciones asociadas a la excitación fisiológica nos provocan más miedo o angustia, podemos entrar en un círculo vicioso, porque al esforzarnos por huir o luchar en contra de esas sensaciones, nuestra excitación inicial se incrementa. De esta forma luchamos además de contra el origen de nuestro miedo, angustia o ansiedad; también contra las propias sensaciones de excitación. Esta espiral excitación - miedo o angustia - excitación nos puede inducir en segundos un ataque de pánico. Por ejemplo, cuando tenemos miedo se suele respirar rápido para dar a los músculos más oxígeno y prepararlos así para huir o luchar. Si no se consume ese oxígeno; porque no se huye o lucha de inmediato, se puede producir una sensación de mareo asociada a una ligera hiperventilación. Si la pequeña sensación de mareo nos da miedo (quizás porque la interpretamos como que nos vamos a desmayar, a perder el sentido, a morirnos, ...) respiraremos más rápido todavía con lo que el mareo aumentará. En pocos segundos podemos estar totalmente mareados y con sensaciones de hormigueo e incluso de tetanización de los músculos y en consecuencia con un miedo totalmente descontrolado y disparado y unos pensamientos catastróficos de que nos vamos a desmayar o a morir o ... Si se aprende a no tener miedo a la pequeña sensación inicial de mareo el ciclo no se producirá. Si nos entrenamos para respirar de manera correcta cuando tengamos miedo, es decir, dejamos de respirar como si estuviéramos en una situación de extremo peligro, cortaremos el ciclo. Si interpretamos las señales corporales de forma adecuada, como ansiedad o miedo normal, y no de forma catastrófica (pérdida de control, desmayo, enfermedad, muerte, etc.) el problema se soluciona. He puesto un ejemplo con sensaciones asociadas a la respiración, que son las más frecuentes, pero no son las únicas, otras veces son sensaciones de inseguridad, desequilibrio, irrealidad, etc. La teoría es sencilla. Llevarla a la práctica es un proceso terapéutico complejo, puesto que no basta con el convencimiento intelectual, hay que tener conciencia vivida (descondicionarse al estímulo decimos los psicólogos) para que el proceso en espiral de disparo del pánico se corte. Mi experiencia es que cuando se puede realizar una exposición a los estímulos internos del sujeto y se pueden interpretar de forma adecuada, los ataques de pánico se dejan de producir en una etapa muy temprana de la terapia, aunque esta suele ser mucho más larga porque se tiene que perder el miedo en todas las situaciones que se han evitado. Con esta visión, aunque exista una predisposición genética a la ansiedad, el sujeto puede aprender como cae en el ataque de pánico y como puede salir de ese camino que ya no le lleva necesariamente a la catástrofe. Espero que estas líneas os sean de utilidad. Un saludo, La publicación del Curso Terapéutico de Aceptación I y II nos permite profundizar en algunos aspectos del tratamiento de los ataques de pánico y de las crisis de ansiedad, porque explica amplia y asequiblemente los procesos que subyacen en la aparición y el mantenimiento del problema:

• Pinchando aquí llegarás a una página en la que se presenta el curso.
• Pinchando aquí llegarás a una página en la que se puede profundizar en cómo se aplica el curso al entendimiento y tratamiento de los ataques de pánico.

Aunque este curso puede ser de utilidad para cualquier persona, las personas con ataques de pánico necesitan una terapia, el curso solamente pretende ser una ayuda en su camino.

Tratamiento cognitivo conductual de la Fobia social

Dr. José Antonio García Higuera

Descripción en el DSM-IV

1. La característica esencial de este trastorno es el miedo persistente y acusado a situaciones sociales o actuaciones en público por temor a que resulten embarazosas (Criterio A).
2. La exposición a estos estímulos produce casi invariablemente una respuesta inmediata de ansiedad (Criterio B).
3. Dicha respuesta puede tomar la forma de una crisis de angustia situacional o más o menos relacionada con una situación determinada (v. pág. 402). Aunque los adolescentes y adultos que padecen el trastorno reconocen que este temor resulta excesivo o irracional (Criterio C),
4. puede que esto no suceda en los niños. En la mayoría de las ocasiones las situaciones sociales o actuaciones en público acaban convirtiéndose en motivo de evitación, si bien otras veces el individuo puede soportarlas aunque experimentando sumo terror (Criterio D).
5. El diagnóstico puede efectuarse sólo en los casos en los que el comportamiento de evitación, el temor o la ansiedad de anticipación interfieren marcadamente con la rutina diaria del individuo, sus relaciones laobrales y su vida social, o bien genera un malestar clínicamente significativo (Criterio E).
6. En las personas menores de 18 años los síntomas deben haber persistido como mínimo durante 6 meses antes de poder diagnosticar una fobia social (Criterio F).
7. El miedo o los comportamientos de evitación no se deben a los efectos fisiológicos directos de una sustancia o a una enfermedad médica y no pueden explicarse mejor por la presencia de otro trastorno mental (p. ej., trastorno de angustia, trastorno de ansiedad por separación, trastorno dismórfico corporal, trastorno generalizado del desarrollo, o trastorno esquizoide de la personalidad) (Criterio G).
8. Si existe otro trastorno mental (p. ej., tartamudez, enfermedad de Parkinson, anorexia nerviosa), el temor o el comportamiento de evitación no se limitan a la preocupación por su posible impacto social (Criterio H).

Cuando el individuo con fobia social se encuentra en las situaciones sociales o en las actuaciones en público temidas, experimenta una preocupación constante por la posibilidad de que resulten embarazosas y teme que los demás le vean como a un individuo ansioso, débil, "loco" o estúpido. Estos individuos pueden tener miedo de hablar en público porque creen que los demás se darán cuenta de que su voz o sus manos están temblando, o porque piensan que en cualquier momento les puede invadir una extrema ansiedad al mantener una conversación por temor a no poder articular correctamente las palabras. Puede que eviten comer, beber o escribir en público por miedo a sentirse en apuros cuando los demás comprueben cómo les tiemblan las manos. Los individuos con fobia social experimentan casi siempre síntomas de ansiedad (p. ej., palpitaciones, temblores, sudoración, molestias gastrointestinales, diarrea, tensión muscular, enrojecimiento, confusión) en las situaciones sociales temidas, y, en los casos más serios, estos síntomas pueden llegar a cumplir los criterios diagnósticos de una crisis de angustia (v. pág. 403). El enrojecimiento es muy típico de la fobia social. Anteriormente, en el DSM-III se describía así:

"Se presenta una marcada ansiedad anticipatoria si la persona se ve enfrentada con la necesidad de entrar en la situación social fóbica y evita normalmente dichas situaciones. De manera menos frecuente, la persona se fuerza a sí misma a aguantar la situación social fóbica, pero se experimenta con una intensa ansiedad. Normalmente, la persona teme que los otros puedan detectar señales de ansiedad en la situación social fóbica. Se puede crear un círculo vicioso en el cual el temor irracional genera ansiedad que a su vez deteriore la actuación, aumentando así la motivación para evitar la situación fóbica. La persona reconoce siempre que su temor es excesivo o poco razonable".

Se considera que hay dos tipos de fobia social: Generalizada: Cuando los temores se relacionan con la mayoría de las situaciones sociales y Focalizada cuando el temor se da en situaciones concretas.

Afecta al 2% de la población y se da con la misma probabilidad

en hombres que mujeres.

¿La fobia social es una enfermedad?

Hay que tener en cuenta que la fobia social es una entidad diagnóstica, es decir, una etiqueta en la que los profesionales incluimos conductas que se caracterizan por la evitación de situaciones sociales. La vida y la humanidad es más compleja. Así por ejemplo, junto a la fobia social aparece muy a menudo la depresión, frecuentemente ataques de pánico o crisis de angustia, y a veces el trastorno obsesivo compulsivo. Esta complejidad se debe a que de lo que estamos hablando es de conductas y no de enfermedades. Los psicólogos, en nuestra práctica clínica diagnosticamos, pero tenemos muy claro las diferencias de lo que hacemos con el diagnóstico de una enfermedad típica. Por ejemplo, una tuberculosis se diagnostica, primero en base a determinados síntomas, tos con emisión de sangre, cierta fiebre, cavernas en los pulmones, etc. que son debidos a una causa externa, la presencia del bacilo de Koch. En la fobia social no hay un agente externo que la produzca. Cuando un médico diagnostica enfermedades debidas al mal funcionamiento de algún órgano, se basa igualmente en síntomas externos que son manifestaciones de los problemas en ese órgano. Por ejemplo, si tuviéramos mal el corazón lo notaríamos en que nos cansamos al mínimo esfuerzo, nos ponemos morados, etc. etc. En el caso de la fobia social tampoco es así. Los que leen el diagnóstico y se sienten identificados piensan que les falla su autoestima, o que los neurotransmisores los tiene desequilibrados. Pero la autoestima no es un ente con existencia independiente de nuestra conducta, y los neurotransmisores están al servicio de nuestra conducta y también se desequilibran debido a como nos comportamos. Lo que los psicólogos sabemos es que, en los trastornos de ansiedad, son nuestras propias conductas, nuestras evitaciones, las que mantienen el problema, independientemente de su origen. Hay que diferenciar entre lo que llamamos fobia social y lo que llamamos timidez. La diferencia desde el punto de vista clínico está en el impacto que tiene en la vida de la persona, por eso hablamos de fobia social cuando la vida personal o laboral está gravemente afectada. Pero la diferencia fundamental reside en que el tímido acude a las situaciones en las que está incómodo, con mucho miedo, pero acude. Y, cuando lo hace sistemáticamente, finalmente se le aplica la ley universal de la habituación y las situaciones se le hacen más soportables. Mientras que el que decimos que tiene fobia social suele evitar esas situaciones de manera sistemática o si acude se preocupa más de intentar estar tranquilo y controlar su ansiedad que de atender, participar o hacer lo que tiene que hacer en esa situación.

Tratamiento

Curso Terapéutico de Aceptación

Los últimos avances en la terapia psicológica cognitivo conductual, en concreto la Terapia de Aceptación y Compromiso, nos enseñan que el tratamiento psicológico de la fobia social, como de todos los miedos, se basa en la aceptación, que es muy diferente de la resignación. Se trata de abrirse a las sensaciones y emociones desagradables mientras se centra uno en lo que realmente interesa en la situación. En el Curso Terapéutico de Aceptación I y II se muestran las leyes que rigen nuestros temores, nuestros pensamientos y nuestras emociones, junto con una serie de ejercicios graduados para poder aceptarlos y seguir una vida plena. Cuando aceptamos nuestros miedos sin retroceder, nuestra vida cambia y comprobamos, quizás con asombro, que no son eternos y que se produce una habituación. Los hombres somos la especie que mejor se habitúa a cualquier ambiente o situación, por ejemplo, si nos damos golpes sistemáticamente en el canto de la mano, finalmente se hará callo, nos habituaremos a ello y seremos buenos karatekas y los golpes dejarán de dolernos. De la misma forma, si se enseña a la persona a comportarse en las situaciones temidas y después a dejar de evitarlas y poner en práctica lo aprendido de forma reiterada, se habitúa, hace callo y su ansiedad se reduce a niveles normales. El Curso no es una terapia, sino un entrenamiento básico para enfrentarnos a nuestros miedos, sean cuales sean y vivir nuestros procesos más internos de forma saludable. En la parte de esta página que viene a continuación se muestran de forma muy esquemática las líneas específicas del tratamiento psicológico de la fobia social.

Detalles del tratamiento específico de la Fobia social

·Como se ha indicado la base del tratamiento es la exposición, es decir, acudir a las situaciones temidas, pero preparado, sabiendo que es lo que hay que hacer y entrenando para no evitar la ansiedad. Para ello, es necesario primeramente asegurarse que se tienen las habilidades sociales necesarias. Los estudios de las habilidades sociales han indicado que las básicas son las siguientes:

Habilidades Sociales
1.Iniciar y mantener conversaciones 2.Hablar en público 3.Expresión de agrado, amor y afecto 4.Defensa de los propios derechos 5.Pedir favores 6.Rechazar peticiones 7.Hacer cumplidos 8.Aceptar cumplidos	9.Expresión de opiniones personales, incluido el desacuerdo 10.Expresión justificada de molestia, desagrado o enfado 11.Disculparse o admitir ignorancia 12.Petición de cambios de la conducta de otros 13.Afrontamiento de las críticas.

Evaluación del problema

Personas moduladoras

• Amigos del mismo sexo
• Amigos del sexo opuesto
• Relaciones íntimas (pareja)
• Padres
• Familiares
• Personas con autoridad
• Compañeros de trabajo
• Contactos de consumidor
• Profesionales
• Niños

Características particulares del problema

Habilidades de comunicación

Verbales

1. Paralingüisticos : Volumen, Entonación, Fluidez, Tiempo de habla
2. Contenido:
   • Habla egocéntrica,
   • Instrucciones,
   • Preguntas.
   • Comentarios,
   • Charla informal,
   • Expresiones ejecutivas,
   • Costumbres sociales (saludos, despedidas, etc.),
   • Expresión de estados emocionales,
   • Mensajes latentes.
   • Apropiado
   • Reforzante

No verbales

1. Expresión facial: Sonrisas. Expresión y exposición.
2. Corporales: Movimientos de las manos Postura Pies Automanipulaciones Distancia Contacto físico Apariencia personal Movimientos de cabeza.

Voz:

1. Volumen, tono, timbre, claridad, velocidad, énfasis, fluidez, uhms, ehs, pausas y vacilaciones

Miedo a los síntomas

Tiene una gran Importancia el miedo a los síntomas de ansiedad para la permanencia de la fobia social.

• Tragar
• Sudar
• Rubor
• Temblores
• Problemas con la voz
• Tartamudeo
• Temblores
• Disfonías.
• Problemas circulatorios (rubor) No importa que se le vea o no, si lo siente. (Cara rara)

Trastornos cognitivos. Ideas irracionales.

• Atribución a la personalidad en lugar de a la situación. (Espectador):
• La ansiedad les lleva a estar muy atentos a ella para intentar evitarla y no se enteran de lo que se les dice lo que implica un mal desempeño social. Son espectadores de sí mismos.

Ejemplos

• Van a darse cuenta de que estoy nervioso
• Si se dan cuenta de que estoy nervioso, se van a preguntar por qué.
• Van a pensar que soy un tipo raro
• Van a comentar con el resto del grupo mi nerviosismo
• Me van a rechazar a causa de mi falta de naturalidad
• Mi problema siempre es el peor y justifica el rechaz

Relación con otros trastornos:

Trastorno de la personalidad por evitación

Es indistinguible de la fobia social generalizada según lo define el DSM-III-R

Trastorno de personalidad esquizoide

Se diferencia del trastorno de la personalidad por evitación porque la evitación no es debida a ansiedad, el equizoide no está interesado en relacionarse con los demás.

Otros trastornos con componente de ansiedad social

Dismorfofobias: Los demás también rechazan el propio cuerpo. En casi todos los trastornos que cursan con ansiedad podemos encontrar un aspecto social, como la agorafobia, el trastorno obsesivo compulsivo. De hecho la terapia interpersonal trata con éxito muchos trastornos como depresión, anorexia, bulimia, etc. actuando solamente sobre las relaciones interpersonales.

Técnicas aplicadas en el tratamiento

• Exposición en vivo y en la imaginación
• Entrenamiento en habilidades sociales
• Relajación aplicable en situaciones sociales
• Reestructuración cognitiva

Tratamiento en grupo

Ventajas:

1. Comprueban que no son únicos Se dejan de ver raros socialmente,
2. Aprendizaje vicario
3. Independencia del paciente, es él quien se resuelve los problemas no tiene que esperar la guía personalizada del terapeuta.
4. Compromiso público para el cambio. Existe la presión grupal al cambio.
5. Motivación al cambio por el éxito de los demás. Les ayuda a creer en las técnicas que se emplean.
6. Es un laboratorio de las relaciones sociales. Se puede interrumpir y analizar un pensamiento o una acción.
7. Beneficio de que hay otras personas para crear situaciones sociales diversas.
8. Permite por ejemplo mantener una bronca durante el tiempo necesario para la habituación
9. Se puede mantener el rechazo o el hecho de reconocer el síntoma de ansiedad que no se da en la situación social. Casi nunca a nadie se le dice te has puesto colorado en una situación social.

Tratamiento en grupo

TÉCNICAS EMPLEADAS

• Exposición a situaciones temidas
• Ensayo de conducta para aprender habilidades sociales
• Modelado
• Técnicas cognitivas
  • Reestructuración
  • Inoculación al estrés
  • Resolución de problemas
  • Etc.
• Técnicas de manejo de ansiedad
  • Entrenamiento en aceptación, muy conveniente para saber como enfrentarse a la ansiedad y al miedo.
• TAREAS EN CASA

ORGANIZACIÓN DEL GRUPO

Estructurado:

Se realizan una serie de sesiones con contenido fijado para entrenar en determinados aspectos. (Relación entre los pacientes muy controlada).

Semiestructurado:

El contenido de las sesiones se adaptan los ejercicios a las necesidades concretas de los participantes.

No estructurado:

Se establece una relación parecida a la de un grupo de amigos. (Comidas, cenas, tomar cañas, ...)

ORGANIZACIÓN DE UNA SESIÓN DE GRUPO

Semanal de 1.5 horas Tres tiempos:

1. Entrenamiento en relajación aplicada a situaciones sociales
2. Revisión de tareas para casa
3. Ejercicios concretos
   • para apoyar las tareas en casa
   • Para enfrentar o entrenar algún aspecto en particular

Aplicación

1. Diseño particular en cada sesión
2. Concepto de exposición como riesgo de que pase algo.
3. Graduadas, por lo que su cumplimiento o no es una buena fuente de información
4. Seguimiento

Ventajas

1. Generalizan a situaciones fuera del grupo
2. Dan autocontrol y disminuyen la dependencia del terapeuta y del grupo

Ensayo de conducta Ejemplos de ejercicios en grupo: exposición a situaciones diferentes

• El encuentro con extraños.
• El contacto con personas que tienen atractivo sexual para ti.
• Situaciones en las que hayas cometido un error.
• Situaciones en las que te sientes criticado.
• Interacciones con figuras de autoridad.
• Situaciones en las que te sientes herido o alguien se ha enfadado contigo.
• Situaciones en las que corres el riesgo de rechazo o fracaso.
• Conversaciones con padres o con alguien que puede mostrar desaprobación.

Insomnio: Tratamiento cognitivo conductual

Dr. José Antonio García Higuera

El insomnio

Se ha considerado el insomnio como un síntoma de otro tipo de trastornos, pero Harvey (2001) afirma que el insomnio se da más frecuentemente en personas sin ningún otro problema, por eso su tratamiento como elemento aislado es importante, incluso cuando acompaña a algún otro problema, su mejora influye de manera importante en la solución de los trastornos a los que se asocia. Esta autora considera que se ha demostrado también en diversos estudios longitudinales que la presencia del insomnio puede llegar a precipitar problemas diversos como la depresión, ansiedad, etc.

Definición de insomnio

El DSM-IV define el insomnio primario como una queja que dura al menos un mes de dificultades en iniciar o mantener el sueño o de que este no sea reparador (APA, 1994). En la definición del DSM-IV se hace hincapié en el hecho de que exista la queja porque se ha comprobado que con patrones de sueño similares unas personas lo viven sin problema, porque no achacan a la falta de sueño sus dificultades y fatigas diarias, mientras que otros sí lo hacen (Espie, 2002). Hay muchas formas de insomnio: tardar demasiado tiempo en dormir, despertarse mucho antes del momento de levantarse, despertarse muchas veces por la noche o tener la sensación de que no se ha dormido bien y no se ha descansado.

El insomnio como incapacidad de conciliar el sueño normal

Espie (2002) propone un modelo para entender el insomnio como un fallo de los mecanismos  que llevan a conciliar el sueño normalmente, por ello parte de un modelo de la forma en que se desencadena el sueño. Para este autor, dormir bien es una función automática que se desencadena asociada a factores como:

1. Una situación fisiológica determinada, es decir, un cansancio interno.
2. Un momento del día, que es generalmente la llegada de la noche.
3. Un ambiente adecuado, como una cama y una habitación agradables.

Estos estímulos, internos y externos, facilitan:

1. Una desactivación fisiológica, y
2. Una desactivación cognitiva que son necesarias para que el sueño se desencadene.

Cualquier fallo en estos elementos puede conducir a dormir mal una noche, pero si se rompe el automatismo se puede entrar en un proceso crónico que da lugar al insomnio. Dentro del modelo de Espie aparecen dos elementos básicos para conciliar el sueño:

1. El automatismo; porque el sueño aparece cuando quiere y no podemos hacer nada voluntario e inmediato para conseguirlo. Es más, se da la paradoja de que los esfuerzos para conciliar el sueño son uno de los principales motivos para no dormir; ya que pensar que no se va a poder conciliar el sueño y creer que por lo tanto no se va a estar lo suficientemente despierto para rendir al día siguiente, enfada al insomne y le lleva a redoblar sus esfuerzos para dormirse, pero un esfuerzo implica una activación que impide que se den las condiciones necesarias para dormir porque nos acerca a la vigilia.
2. La plasticidad. Además del automatismo Espie afirma que es importante la plasticidad que lleva a acomodarse a cambios en el sueño, puede ser un mal día o un cambio de residencia o un cambio en el horario de trabajo, etc. El que duerme bien se ajusta de tal manera, que primero no se preocupa por haber dormido un día mal y segundo el sueño de los días siguientes le permiten recuperarse fisiológicamente.

1. Restablecer las condiciones que disparan el sueño de forma automática y después
2. Lograr que se establezca el automatismo.

1. Conseguir unas condiciones fisiológicas adecuadas.
2. Mantener una ambiente propicio para el sueño.
3. Conseguir una desactivación física y cognitiva.

Finalmente para recuperar el automatismo se tiene que acudir al condicionamiento clásico de forma que los mecanismos anteriores se hagan de forma automática y sin ningún esfuerzo. Se trata de controlar los estímulos de forma que, por ejemplo, meterse en la cama desencadene por sí mismo el sueño. A continuación se muestran consejos que se pueden ayudar a conseguir esos dos objetivos.

Conseguir las condiciones adecuadas

Higiene del sueño: conseguir las condiciones fisiológicas adecuadas.

Para conseguir unas condiciones fisiológicas necesarias para el sueño es preciso adecuar nuestra conducta de forma que cambiemos los hábitos personales que nos alejan de ese objetivo. Así se prescribe:

1. Efectuar ejercicio moderado de forma continuada, pero no hacer ejercicio intenso justo antes de irse a la cama.
2. Controlar las variables fisiológicas antes de irse a la cama, no ir a la cama con hambre, sed, ganas de orinar, etc.
3. Llevar una dieta adecuada y no comer demasiado antes de irse a la cama.
4. Evitar la ingesta de café, te, colas, nicotina o cualquier estimulante del s.n.c. durante todo el día, pero sobre todo en horas cercanas al sueño.
5. El alcohol inicialmente aumenta la somnolencia y puede propiciar dormir 4 ó 5 horas, pero aumenta la probabilidad de despertarse en la segunda mitad de la noche. El metabolismo del alcohol consume mucho agua por lo que hay que evitar el exceso de alcohol para no despertarse con sed en medio del sueño.

Conseguir una ambiente adecuado: Control de estímulos físicos

1. Controlar el ambiente de la habitación, procurando que la temperatura de la habitación sea fresca y agradable, que no haya luz fuerte y que la humedad sea adecuada.
2. Controlar que la cama sea adecuada, que el colchón y el somier tengan la suficiente dureza y comodidad y que la ropa no sea escasa, excesiva o molesta.
3. Los ruidos son un factor importante distorsionador del sueño por eso hay que procurar que mientras se duerme exista un ambiente tranquilo y sin ruido.

La desactivación física: relajación

El método de relajación de Jacobson se ha utilizado clásicamente para propiciar el sueño ya que nos enseña a reducir la tensión muscular y por lo tanto propicia la desactivación fisiológica. Ahora bien, no se puede aplicar como una pastilla para dormir, es decir, hacer los ejercicios cuando no se duerme, porque no se cumple la condición indispensable para relajarse que es hacerlo sin un fin, porque en realidad la estamos convirtiendo en un esfuerzo para dormir y los esfuerzos no llevan ni a la relajación ni al sueño. Por eso se recomienda hacer los ejercicios de relajación en otro momento del día y con el objetivo exclusivo de aprender a distinguir cuando se está tenso y como relajarse. Los ejercicios de relajación de Jacobson incluidos en el "Curso Terapéutico de Aceptación", que están grabados en el CD1 son el medio ideal para potenciar la desactivación física. La respiración también es un buen método de relajación. El sueño se asocia a una respiración profunda, regular y abdominal que puede llevar a una desactivación fisiológica (Wilhelm et al, 2001). El ejercicio de la “s” silbante del "Curso Terapéutico de Aceptación" ayuda a aprender a regular la respiración, está grabado también en el CD1

La desactivación cognitiva

Los pensamientos y las preocupaciones son para algunos autores (Espie, 2002) el componente fundamental del insomnio. Se han estudiado el tipo de pensamientos que impiden el sueño y son aquellos a los que se dedica la persona que está en la cama y no duerme y se han identificado las siguientes clases: resolución de problemas diarios, preocupación acerca de no dormirse, los ruidos de la casa y otras condiciones de la habitación, y preocupaciones generales (Harvey, 2000). Otros estudios (Watts et al. 1994) plantean más de los pensamientos intrusivos que interfieren con el sueño como son tópicos triviales, pensamientos acerca del sueño, asuntos de familia y a largo plazo, planes y asuntos positivos, preocupaciones somáticas, trabajo y asuntos recientes. El problema que plantea el control de los pensamientos es que es irónico o paradójico (Wegner, 1994) porque se da un proceso de buscar pensamientos alternativos y otro en el fondo que chequea si se está consiguiendo o hay algún fallo y hace que el pensamiento aumente su frecuencia. Cuando queremos no pensar en algo el pensamiento pensamos en otra cosa y lo conseguimos, pero de pronto nos damos cuenta que lo hemos conseguido y que no hemos pensado en ello, con lo que de nuevo el pensamiento se hace presente. Se ha demostrado que querer dejar de pensar en algo lleva a un incremento de la frecuencia de ese pensamiento (ver por ejemplo, Wenzlaff, 2000). En consecuencia, para lograr la desactivación cognitiva, se han utilizado las siguientes técnicas:

1. La intención paradójica dando la instrucción de seguir todos los pensamientos que se están teniendo sin establecer ninguna lucha para evitarlos, incluso se escriben para materializarlos y hacerlos concretos, por supuesto se tiene que hacer fuera de la cama. Los ejercicios de Aceptación ayudan de forma muy signiticativa a aceptar la ansiedad que produce no dormir. (Ver "Curso Terapéutico de Aceptación")
2. También se ha propuesto la observación del pensamiento, es decir, darse cuenta de lo que se está pensando y dejarlo ir. Simbólicamente se puede imaginar que se mete el pensamiento en un frasco o que se le abre una puerta en la cabeza para que se vaya. Este ejercicio puede encontrarse en el CD1 del "Curso Terapéutico de Aceptación".
3. La meditación. Las técnicas mencionadas en el punto anterior, en realidad, son formas de meditación que tienen como resultado, que no objetivo, dejar la mente en blanco. En este sentido la utilización de un mantra o de una tarea cognitiva que nos requiera mucha atención y que no tenga relevancia afectiva, como decir el alfabeto al revés, puede ayudar a controlar los pensamientos.
4. La imaginación dirigida. Harvey A. G.(2001) propone que se utilice la imaginación dirigida a un pensamiento o imagen concreto que no sea excitante como medio para combatir pensamientos activadores en el momento del sueño.
5. La interrupción de la estancia en la cama cuando no se duerme también sirve para este fin, aunque su misión principal sea asociar la cama al sueño.

Como elementos concretos dentro de un tratamiento cognitivo conductual hay que señalar:

1. Acostumbrarse a hacer los planes del día por la mañana, evitando que la cama sea un elemento para planificar lo que obligatoriamente deja cosas pendientes y sin hacer (Harvey, L.; 2001).
2. Fichten et al. (2001) proponen para cambiar los pensamientos que son excitantes o angustiosos, ver TV o leer porque de esta forma se distrae la atención.
3. Estos mismos autores sugieren también que, puesto que hay influencia de las preocupaciones diarias que se dan en los momentos de vigilia, hay que resolver los problemas diarios para fomentar un sueño reparador.
4. Los ejercicios de meditación, relajación y aceptación, realizados fuera de la cama son un entrenamiento ideal para conseguir la desactivación fisiológica y cognitiva. En el "Curso Terapéutico de Aceptación"** se incluyen los ejercicios básicos que permiten llevar a cabo el plan incluido en estas páginas.

Consecución del automatismo: condicionarse a estímulos que desencadenen por sí mismos el sueño

Adecuar el sueño a un momento concreto del día

1. No echar ni sueñecitos ni siestas durante el día.
2. Mantener horarios regulares, tanto para levantarse como para acostarse. Levántese y acuéstese todos los días a la misma hora independientemente de si tiene sueño o no. Intentar dormir mucho una noche o estar demasiado tiempo en el lecho pueden interferir con el automatismo necesario para que se desencadene el sueño.
3. Establecer una serie de rutinas previas al sueño que activen el condicionamiento que lleva a automáticamente a la calma que es necesaria para el sueño. Por ejemplo, cierre la puerta, apague el gas, lávese los dientes, conecte la alarma y realice todas aquella tareas que sean necesarias para ese momento de la noche, hágalas siempre siguiendo el mismo orden.

La cama como elemento desencadenante del sueño

1. No utilizar la cama ni el dormitorio para otra actividad que no sea dormir o el sexo. No es aconsejable leer, ver la televisión, hablar por teléfono, discutir con su pareja, o comer en la cama.
2. Cuando se haya metido en la cama, se deben apagar las luces con la intención de dormirse inmediatamente. Si no puede dormirse en un rato (alrededor de 10 minutos), levántese y váyase a otra habitación. Dedíquese a alguna actividad tranquila hasta que empiece a sentirse adormecido y, en ese momento, vuelva a dormitorio para dormir.
3. Si no se duerme en un periodo de tiempo breve, debe repetirse la secuencia anterior. Hágalo tantas veces como sea necesario durante la noche. Utilice este mismo procedimiento en el caso de despertarse a mitad de la noche si no consigue quedarse de nuevo dormido aproximadamente a los 10 minutos. En el momento que se de cuenta de que está despierto o molesto levántese y repita el punto 3.
4. Por último y muy importante es ajustar el tiempo que se está en la cama al tiempo en que se está dormido. El punto anterior es ya un paso importante, pero hay que ir más lejos con la restricción del sueño: consiste en ajustar la cantidad de tiempo que se esté en el lecho con el que se está realmente dormido, acabando con la falacia de que cuanto más tiempo se esté en la cama más se duerme. Cuando el paciente duerme más del 90% del tiempo que está en la cama durante una semana se le permite que aumente el tiempo de estancia en la cama un cuarto de hora por el contrario si ésta es inferior al 80% se va reduciendo en la misma cantidad, hasta un mínimo de cuatro horas ( por ejemplo, si se duerme una media de 5 horas por noche en la semana de las 8 ó 9 pasadas en la cama, se comenzará estando un total de 5 horas en la cama, desde que se acueste hasta que se levante). Si durante una semana la eficiencia del sueño es mayor del 90%, (en el ejemplo si se durmiera una media de 4h 30min) se ampliaría el tiempo en la cama 15-20 minutos, adelantando por ejemplo la hora de acostarse; por el contrario si la eficiencia es inferior al 80% (en el ejemplo si se durmiera menos de 4 horas) se acortará el tiempo de estancia en la cama en 15 ó 20 min. Deben hacerse ajustes periódicos hasta una duración óptima del sueño.

Reestructuración cognitiva, alterando los pensamientos y creencias sobre el sueño.

Hay pensamientos y creencias que hay que poner en cuestión porque no favorecen la conciliación del sueño, por ejemplo:

1. Considerar que el sueño es tiempo perdido y que su único objetivo es en función de conseguir la reparación física necesaria para seguir rindiendo al día siguiente.
2. Sobrevalorar las consecuencias de tener sueño sobre el rendimiento diario. Hay que darse cuenta de que con sueño se pueden atender todas las obligaciones diarias y si no se hacen lo más probable es que sea debido a las dificultades inherentes a la tarea o a la ansiedad que genera y la falta de sueño es solamente un factor más y desde luego no es el determinante.

Conclusión

La Asociación Americana para los Trastornos del Sueño ha reconocido como tratamiento que ha demostrado su eficacia el control de estímulos y la Academia Americana de Medicina del Sueño ha publicado los métodos no farmacológicos de tratamiento del insomnio y ha incluido en ellos el tratamiento cognitivo conductual, basándose en los estudios de Morin y colaboradores (Morin el al., 1999; Morin et al., 1994) que ha analizado todos los experimentos realizados llegando a la conclusión de que el tratamiento cognitivo conductual ha demostrado de manera suficiente su eficacia. El control de estímulos viene planteado por el tiempo, el ritmo circadiano es un elemento importante, el ambiente de la habitación y la misma cama hace que en el que no es insomne se eliciten mecanismos de calma que propician el sueño. Una vez que se establece el sueño reparador sus efectos mantienen el proceso por un proceso de refuerzo positivo. Conciliar el sueño es un proceso pasivo por lo que no se puede uno esforzar en ello, cualquier esfuerzo que haga para dormir es un inhibidor el proceso automático que genera el sueño (Espie, 2002). Como se ha indicado, conseguir dormir es cuestión de aprender a NO HACER: no activarse, no pensar, etc. Cuando algo nos preocupa, no hacer nada para resolverlo es muy difícil, el Curso terapéutico de aceptación tiene la finalidad de aprenderlo. Es un curso a distancia y autoaplicado, con ejercicios que enseñan como dejar la lucha inútil que llevamos para conseguir el sueño, de forma que podamos descansar y conseguir una vida más plena.