Tratamiento cognitivo - conductual de la agorafobia

Dr. José Antonio García Higuera

Diagnóstico

La agorafobia es un trastorno de ansiedad que puede aparecer o no asociado con ataques de pánico. Se caracteriza por una gran ansiedad que se da en distintas situaciones, en general en sitios públicos, que se acompañan con conductas de evitación que reducen el malestar. El DSM IV y la CIE 10 incluyen sus criterios diagnósticos.

Tratamiento básico

Existen varios tipos de tratamiento de la agorafobia. Los más estudiados y contrastados experimentalmente son el farmacológico y el cognitivo conductual. El cognitivo conductual muestra como ventaja sobre el farmacológico que permanece después de cesar la administración, mientras que el que se restringe a la medicación pierde sus efectos cuando cesa la toma de medicación (Echeburúa y Corral, 1992). También se pueden emplear de manera conjunta, aparentemente con ventajas en los resultados que se obtienen, aunque los resultados de la terapia combinada aún están en estudio. La tercera generación de la terapia cognitivo conductual ha supuesto un progreso importante en la aplicación de las técnicas clásicas que han mostrado empíricamente su validez. El objetivo de la terapia no es acabar totalmente con el sufrimiento, sino que la persona sea capaz de aceptar el sufrimiento inevitable y que evite luchar contra él, porque si lucha, se va a causar una ansiedad mucho mayor. Esta ansiedad añadida constituye el núcleo de la agorafobia. Las técnicas son las mismas; pero el objetivo es diferente: antes se pretendía la eliminación de la ansiedad a ultranza para que el paciente pudiera seguir con su vida. Ahora se cambian las prioridades: se trata de que el paciente siga con su vida, aunque no se elimine la ansiedad. Como efecto secundario de esta política la ansiedad queda reducida a la mínima expresión y lo que es más importante, el paciente puede seguir su vida plenamente, sin miedo a las recaídas. En un resumen muy escueto, el tratamiento cognitivo conductual clásico de la agorafobia se basa en el entrenamiento de las habilidades necesarias para la posterior autoexposición gradual programada del paciente a las situaciones temidas. (Para más detalle ver: Echeburúa y Corral, 1992; Craske y Barlow 1993, Barlow, 1997). Hacer una exposición implica una preparación importante del paciente, porque solamente él sabe como evita. La Terapia de Aceptación y Compromiso (Hayes y otros, 1999; Wilson y Luciano, 2002, Hayes y otros, 2004) proporciona los métodos adecuados para realizar esa exposición. La exposición es una técnica difícil de realizar, sobre todo por uno mismo; en el "Curso Terapéutico de Aceptación I y II" se dan instrucciones detalladas e incluso contiene una grabación que guía en el proceso. Se hace desde el punto de vista de que el paciente recupere su vida, pese a al ansiedad que tenga. Se puede ver con más detalle la aplicación de estas técnicas en "aplicación del Curso Terapéutico de Aceptación I y II a la agorafobia" Cuando existen ataques de pánico asociados hay que realizar primeramente el tratamiento de este trastorno para que la exposición a las situaciones temidas sea adecuada. En ese caso la exposición a estímulos interoceptivos (a las propias sensaciones de miedo) empleando las técnicas corporales es altamente efectivo (Beck J. G. et al. 1997, Craske, 1997). Algunas de estas técnicas, como la aceptación de sensacione, están expuestas con detalle y con ejercicios guiados en CD en el "Curso Terapéutico de Aceptación I y II" . Una de las dificultades que el psicólogo tiene que salvar para poder llevar a cabo el tratamiento es que el planteamiento de la terapia es contrario a lo que aparentemente afirma la lógica. En efecto, mientras que parecería que si sufrimos, nuestro primer objetivo ha de ser obligatoriamente acabar con ese sufrimiento para poder ser felices y llevar una vida plena, las leyes que rigen el sufrimiento psicológico indican que es enfrentándose a lo que se teme, incluidas las propias sensaciones, cómo se consigue alcanzar una vida con sentido y feliz. Es la persecución a ultranza de nuestras aspiraciones más internas, por encima del sufrimiento que conlleve, lo que nos va a liberar y lo que nos va a permitir llevar una vida plena. De forma secundaria el proceso lleva a la habituación y extinción del sufrimiento Al paciente le parece un programa duro o imposible, pero cuando entra en el proceso de aceptación, rápidamente, se da cuenta de que es el camino correcto: aprendiendo a enfrentarse al miedo al abandono, a la soledad, a volverse loco o a morirse mientras se toma el control de la propia vida para hacer lo que se quiere es cómo se consigue la liberación. Es la aceptación del sufrimiento para seguir nuestros valores lo que libera. El "Curso Terapéutico de Aceptación I y II" plantea de forma clara y asequible este camino, que es el que se recorre realizando una psicoterapia cognitivo conductual bajo la guía de un psicólogo especializado en terapia de aceptación y compromiso. Esta terapia establece el marco adecuado para que el paciente comprenda la necesidad de ese enfrentamiento para poder vivir de acuerdo con sus objetivos y valores, que son los que dan sentido a su vida, en lugar de centrar toda su actividad en la evitación de la ansiedad, lo que restringe y limita la vida a cuatro paredes. Para profundizar en la filosofía de la Terapia de Aceptación y Compromiso se puede consultar El Curso Terapéutico de Aceptación que plantea, además, un aprendizaje graduado de técnicas básicas para realizar la exposición a los estímulos internos.

Resultados y problemas en el tratamiento

El tratamiento cognitivo conductual se ha mostrado eficaz en un porcentaje entre el 65% y el 75% de los pacientes que acaban el tratamiento (Echeburúa y Corral, 1992), aunque a ello hay que añadir una tasa que oscila entre el 10% y el 15% de abandonos o rechazos del tratamiento. En todo caso se ha mostrado superior a otros tratamientos como el farmacológico. La aplicación del tratamiento dentro del marco planteado por la Terapia de Aceptación y Compromiso promete mejorar estos datos, aunque los resultados están en proceso de evaluación empírica (García Higuera, 2007). Está claro que es preciso establecer nuevas estrategias para mejorar la eficacia del tratamiento. La Terapia de Aceptación y Compromiso (Hayes y otros, 1999; Wilson y Luciano, 2002) acelera el proceso y aumenta el número de personas que acaba la terapia. En el tratamiento se plantean dos tipos de problemas que pueden ser solucionados y que ayudarán a mejorar la eficacia. Por una parte está el miedo al miedo que es inherente a los ataques de pánico, pero que de alguna manera está presente en todas las agorafobias. Por otra parte están los problemas que presentan algunos pacientes para seguir la exposición gradual que se ha pactado, pese a saber y creer que así solucionarán el problema puesto que ya han conseguido algunos avances. Por eso se añaden al tratamiento, cuando es necesario algunas técnicas adicionales.

Técnicas adicionales

Miedo al miedo: exposición a estímulos interoceptivos.

Dentro del entrenamiento para la consecución de técnicas de manejo de la ansiedad que permitan la exposición gradual y efectiva se pueden incluir las técnicas corporales que entrenan en el manejo de los estímulos propioceptivos relacionados con la ansiedad. Ya Clark (1989) señaló el papel que jugaba la respiración en el mantenimiento de la agorafobia y actualmente se considera que el entrenamiento en respiración es una ayuda importante para el paciente en sus duras tareas de exposición. La experiencia clínica indica que el entrenamiento en técnicas corporales, y no solamente en una respiración adecuada, puede jugar un papel importante y efectivo en el tratamiento. De hecho los pacientes agorafóbicos están muy preocupados por los síntomas corporales y en general por todo lo que pueda ocurrir en su cuerpo; están atentos buscando cualquier indicio que pueda señalar un problema que les lleve a la pérdida de control o a la muerte. Cuando mejoran la relación con su cuerpo y aprenden otra forma de relacionarse con sus estímulos propioceptivos, la aplicación de los pasos necesarios para la exposición a las situaciones temidas se hace más fácil. Las técnicas corporales que se exponen en (García Higuera, 1992) son una ayuda inapreciable en este trabajo puesto que permiten un avance rápido y mejoran las probabilidades de éxito, puesto que permiten asociar la exposición a las sensaciones corporales con técnicas que son intrínsecamente relajantes con lo que se consigue que la misma exposición sea una técnica que permite el manejo de la ansiedad. Existe un curso en el que se trabajan estas técnicas concretas desde el punto de vista de la Terapia de Aceptación y Compromiso Iy II y que ayudan al paciente para realizar las exposiciones, tanto a los estímulos interoceptivos como a las situaciones temidas y que se puede consultar pinchando aquí.

Dificultades en la realización de la exposición

Otro problema que se encuentra en la práctica clínica es el seguimiento de los planes pactados con el paciente, encuentra excusas para no hacerlo, aunque sepan y hayan experimentado que pueden pasar la situación con una ansiedad que será soportable. No son excusas fundadas en impedimentos objetivos, entran en juego razones no siempre explícitas que se disparan de forma automática en el paciente y le impiden avanzar en el tratamiento. Por eso el trabajo de descubrimiento de sus valores y su incorporación a la terapia, se convierte en el motor que hace que el paciente vea lo que realmente se está perdiendo y que es importante para él, mientras está en cas luchando inútilmente intentando controlar su ansiedad. Los hábitos de conducta fuertemente establecidos son otra de las dificultades que se encuentra el paciente para realizar sus tareas. Muchos de estos hábitos están establecidos en la infancia y son automáticos y por lo tanto inconscientes. En esta página se muestra con más detalle cómo se realiza la exposición en la terapia cognitivo conductual.

En el cambio y modificación del hábito se pueden presentar distintas situaciones:

• A veces, en su historia y evolución, el paciente ya ha aprendido a solucionar las cosas de manera diferente a como lo hacía en la infancia o adolescencia, cuando se fijó el hábito de conducta. Pero el esquema de funcionamientoe es automático y se dispara en las situaciones similares a las que se estableció, que en general son de alto estrés por lo que predomina en ellas la conducta mejor establecida que en general suele ser la más antigua; por eso se inicia automáticamente sin control consciente por parte del paciente. Por eso hacerlo consciente y volver a construir como podría haber sido su vida si se hubieran solucionado los problemas de otra forma es un trabajo que sirve para afianzar el cambio y hacerlo más general. Reconstruir la vida no supone reprocharse nada, sino ver que con nuestras capacidades actuales los problemas los habríamos resuelto de otra manera con lo que la preparación para resolverlos como lo habíamos hecho entonces no sirve para nada.

Así cambian la actitud, concebida como preparación a la acción (Frijda, 1969) y el estado de ánimo que es consecuencia del mantenimiento de las emociones. Se aprende que los esquemas que hemos incorporado a nuestro comportamiento disparan actitudes y preparaciones a la acción que conllevan ansiedad, sufrimiento y no son tan efectivas como las que sabemos emplear ahora. Cuando se detectan los esquemas se pueden modificar y realmente la vida se convierte en algo más agradable.

• Cuando el paciente todavía no ha aprendido otras alternativas para solucionar el problema, y lo sigue haciendo de la manera que lo ha hecho siempre, es preciso realizar en la terapia el cambio de la conducta para que experimente que efectivamente hay otras soluciones más efectivas y menos dolorosas. Es entonces cuando se puede aplicar el paso anterior y reconstruir de nuevo su vida desde la nueva perspectiva.

Las relaciones sociales

Las relaciones sociales de las/os agorafóbicas/os se ven muy afectadas por su problema. Por una parte no salir y no poder ir solos a muchos sitios restringe las posibilidades de poder estar con gente y su vida social se va reduciendo de forma notable. Por otro lado se ven obligados muchas veces a establecer una dependencia tremenda de una persona allegada, porque a gran parte de los sitios no pueden ir sin compañía. Por eso desarrollan habilidades especiales para conseguir compañía y manejar a las personas que los quieren.. En algunos casos puede ocurrir que se estén manteniendo las relaciones por no perder la compañía. Entonces la trampa es tremenda, pensar solamente en romper la relación la genera una gran ansiedad; pero continuarla la pone igualmente ansiosa. El terapeuta tiene que estar atento a este proceso, porque cuando mejoran sus posibilidades de movilidad y aprende a enfrentarse al miedo y a la ansiedad, tienen que replantearse sus relaciones personales desde esta nueva perspectiva y ambos miembros de la pareja aceptar la nueva situación.

Origen de la agorafobia

Macaurelle, R.; Belanger, C. Marchand, A. (2003). Marital relationship and the treatment of panic disorder wit agoraphobia: a critical review. Clinical Psychology Review. 23, 247-276 Quizás debido al citado deterioro de las relaciones de pareja asociado a la agorafobia se ha especulado con la afirmación de que su origen se puede asociar a la aparición de problemas graves en las relaciones de pareja. Sin embargo, los estudios recientes afirman que, si bien el desencadenante del problema puede estar relacionado con un suceso muy estresante, los problemas de pareja no tienen por qué ser precisamente los más frecuentes, aunque si sean relativamente habituales. Por el contrario se ha observado que una buena relación de pareja supone un buen pronóstico en el tratamiento. Que el desencadenante esté en un suceso estresante anterior se puede explicar porque al estar sometido a un fuerte estrés las sensaciones se hacen mucho más desagradables y cualquier incremento de la ansiedad puede saltar el umbral de la tolerancia y activar alarmas, porque hasta entonces las sensaciones habían sido soportables. Se dispara entonces una lucha contra el sufrimiento intentando controlar las sensaciones apareciendo conductas de control del cuerpo como hiperventilación, tensión, disociaciones, etc. Como las sensaciones no son controlables, el esfuerzo incrementa la ansiedad de forma muy importante de manera que se puede desencadenar un ataque de pánico. Las conductas sociales de búsqueda de seguridad, dejando de salir y evitando las situaciones en las que pueda tener problemas, el trastorno está en marcha y la agorafobia se incrementa. Los sucesos estresantes pueden ser inmediatos, muchas veces, pero otras puede que hayan aparecido incluso muchos meses antes. Se sitúa la persona en un nivel tal de excitación que cualquier pensamiento de posibles problemas puede desencadenar el ataque.