Insomnio: Tratamiento cognitivo conductual

Dr. José Antonio García Higuera

El insomnio

Se ha considerado el insomnio como un síntoma de otro tipo de trastornos, pero Harvey (2001) afirma que el insomnio se da más frecuentemente en personas sin ningún otro problema, por eso su tratamiento como elemento aislado es importante, incluso cuando acompaña a algún otro problema, su mejora influye de manera importante en la solución de los trastornos a los que se asocia. Esta autora considera que se ha demostrado también en diversos estudios longitudinales que la presencia del insomnio puede llegar a precipitar problemas diversos como la depresión, ansiedad, etc.

Definición de insomnio

El DSM-IV define el insomnio primario como una queja que dura al menos un mes de dificultades en iniciar o mantener el sueño o de que este no sea reparador (APA, 1994). En la definición del DSM-IV se hace hincapié en el hecho de que exista la queja porque se ha comprobado que con patrones de sueño similares unas personas lo viven sin problema, porque no achacan a la falta de sueño sus dificultades y fatigas diarias, mientras que otros sí lo hacen (Espie, 2002). Hay muchas formas de insomnio: tardar demasiado tiempo en dormir, despertarse mucho antes del momento de levantarse, despertarse muchas veces por la noche o tener la sensación de que no se ha dormido bien y no se ha descansado.

El insomnio como incapacidad de conciliar el sueño normal

Espie (2002) propone un modelo para entender el insomnio como un fallo de los mecanismos  que llevan a conciliar el sueño normalmente, por ello parte de un modelo de la forma en que se desencadena el sueño. Para este autor, dormir bien es una función automática que se desencadena asociada a factores como:

1. Una situación fisiológica determinada, es decir, un cansancio interno.
2. Un momento del día, que es generalmente la llegada de la noche.
3. Un ambiente adecuado, como una cama y una habitación agradables.

Estos estímulos, internos y externos, facilitan:

1. Una desactivación fisiológica, y
2. Una desactivación cognitiva que son necesarias para que el sueño se desencadene.

Cualquier fallo en estos elementos puede conducir a dormir mal una noche, pero si se rompe el automatismo se puede entrar en un proceso crónico que da lugar al insomnio. Dentro del modelo de Espie aparecen dos elementos básicos para conciliar el sueño:

1. El automatismo; porque el sueño aparece cuando quiere y no podemos hacer nada voluntario e inmediato para conseguirlo. Es más, se da la paradoja de que los esfuerzos para conciliar el sueño son uno de los principales motivos para no dormir; ya que pensar que no se va a poder conciliar el sueño y creer que por lo tanto no se va a estar lo suficientemente despierto para rendir al día siguiente, enfada al insomne y le lleva a redoblar sus esfuerzos para dormirse, pero un esfuerzo implica una activación que impide que se den las condiciones necesarias para dormir porque nos acerca a la vigilia.
2. La plasticidad. Además del automatismo Espie afirma que es importante la plasticidad que lleva a acomodarse a cambios en el sueño, puede ser un mal día o un cambio de residencia o un cambio en el horario de trabajo, etc. El que duerme bien se ajusta de tal manera, que primero no se preocupa por haber dormido un día mal y segundo el sueño de los días siguientes le permiten recuperarse fisiológicamente.

1. Restablecer las condiciones que disparan el sueño de forma automática y después
2. Lograr que se establezca el automatismo.

1. Conseguir unas condiciones fisiológicas adecuadas.
2. Mantener una ambiente propicio para el sueño.
3. Conseguir una desactivación física y cognitiva.

Finalmente para recuperar el automatismo se tiene que acudir al condicionamiento clásico de forma que los mecanismos anteriores se hagan de forma automática y sin ningún esfuerzo. Se trata de controlar los estímulos de forma que, por ejemplo, meterse en la cama desencadene por sí mismo el sueño. A continuación se muestran consejos que se pueden ayudar a conseguir esos dos objetivos.

Conseguir las condiciones adecuadas

Higiene del sueño: conseguir las condiciones fisiológicas adecuadas.

Para conseguir unas condiciones fisiológicas necesarias para el sueño es preciso adecuar nuestra conducta de forma que cambiemos los hábitos personales que nos alejan de ese objetivo. Así se prescribe:

1. Efectuar ejercicio moderado de forma continuada, pero no hacer ejercicio intenso justo antes de irse a la cama.
2. Controlar las variables fisiológicas antes de irse a la cama, no ir a la cama con hambre, sed, ganas de orinar, etc.
3. Llevar una dieta adecuada y no comer demasiado antes de irse a la cama.
4. Evitar la ingesta de café, te, colas, nicotina o cualquier estimulante del s.n.c. durante todo el día, pero sobre todo en horas cercanas al sueño.
5. El alcohol inicialmente aumenta la somnolencia y puede propiciar dormir 4 ó 5 horas, pero aumenta la probabilidad de despertarse en la segunda mitad de la noche. El metabolismo del alcohol consume mucho agua por lo que hay que evitar el exceso de alcohol para no despertarse con sed en medio del sueño.

Conseguir una ambiente adecuado: Control de estímulos físicos

1. Controlar el ambiente de la habitación, procurando que la temperatura de la habitación sea fresca y agradable, que no haya luz fuerte y que la humedad sea adecuada.
2. Controlar que la cama sea adecuada, que el colchón y el somier tengan la suficiente dureza y comodidad y que la ropa no sea escasa, excesiva o molesta.
3. Los ruidos son un factor importante distorsionador del sueño por eso hay que procurar que mientras se duerme exista un ambiente tranquilo y sin ruido.

La desactivación física: relajación

El método de relajación de Jacobson se ha utilizado clásicamente para propiciar el sueño ya que nos enseña a reducir la tensión muscular y por lo tanto propicia la desactivación fisiológica. Ahora bien, no se puede aplicar como una pastilla para dormir, es decir, hacer los ejercicios cuando no se duerme, porque no se cumple la condición indispensable para relajarse que es hacerlo sin un fin, porque en realidad la estamos convirtiendo en un esfuerzo para dormir y los esfuerzos no llevan ni a la relajación ni al sueño. Por eso se recomienda hacer los ejercicios de relajación en otro momento del día y con el objetivo exclusivo de aprender a distinguir cuando se está tenso y como relajarse. Los ejercicios de relajación de Jacobson incluidos en el "Curso Terapéutico de Aceptación", que están grabados en el CD1 son el medio ideal para potenciar la desactivación física. La respiración también es un buen método de relajación. El sueño se asocia a una respiración profunda, regular y abdominal que puede llevar a una desactivación fisiológica (Wilhelm et al, 2001). El ejercicio de la “s” silbante del "Curso Terapéutico de Aceptación" ayuda a aprender a regular la respiración, está grabado también en el CD1

La desactivación cognitiva

Los pensamientos y las preocupaciones son para algunos autores (Espie, 2002) el componente fundamental del insomnio. Se han estudiado el tipo de pensamientos que impiden el sueño y son aquellos a los que se dedica la persona que está en la cama y no duerme y se han identificado las siguientes clases: resolución de problemas diarios, preocupación acerca de no dormirse, los ruidos de la casa y otras condiciones de la habitación, y preocupaciones generales (Harvey, 2000). Otros estudios (Watts et al. 1994) plantean más de los pensamientos intrusivos que interfieren con el sueño como son tópicos triviales, pensamientos acerca del sueño, asuntos de familia y a largo plazo, planes y asuntos positivos, preocupaciones somáticas, trabajo y asuntos recientes. El problema que plantea el control de los pensamientos es que es irónico o paradójico (Wegner, 1994) porque se da un proceso de buscar pensamientos alternativos y otro en el fondo que chequea si se está consiguiendo o hay algún fallo y hace que el pensamiento aumente su frecuencia. Cuando queremos no pensar en algo el pensamiento pensamos en otra cosa y lo conseguimos, pero de pronto nos damos cuenta que lo hemos conseguido y que no hemos pensado en ello, con lo que de nuevo el pensamiento se hace presente. Se ha demostrado que querer dejar de pensar en algo lleva a un incremento de la frecuencia de ese pensamiento (ver por ejemplo, Wenzlaff, 2000). En consecuencia, para lograr la desactivación cognitiva, se han utilizado las siguientes técnicas:

1. La intención paradójica dando la instrucción de seguir todos los pensamientos que se están teniendo sin establecer ninguna lucha para evitarlos, incluso se escriben para materializarlos y hacerlos concretos, por supuesto se tiene que hacer fuera de la cama. Los ejercicios de Aceptación ayudan de forma muy signiticativa a aceptar la ansiedad que produce no dormir. (Ver "Curso Terapéutico de Aceptación")
2. También se ha propuesto la observación del pensamiento, es decir, darse cuenta de lo que se está pensando y dejarlo ir. Simbólicamente se puede imaginar que se mete el pensamiento en un frasco o que se le abre una puerta en la cabeza para que se vaya. Este ejercicio puede encontrarse en el CD1 del "Curso Terapéutico de Aceptación".
3. La meditación. Las técnicas mencionadas en el punto anterior, en realidad, son formas de meditación que tienen como resultado, que no objetivo, dejar la mente en blanco. En este sentido la utilización de un mantra o de una tarea cognitiva que nos requiera mucha atención y que no tenga relevancia afectiva, como decir el alfabeto al revés, puede ayudar a controlar los pensamientos.
4. La imaginación dirigida. Harvey A. G.(2001) propone que se utilice la imaginación dirigida a un pensamiento o imagen concreto que no sea excitante como medio para combatir pensamientos activadores en el momento del sueño.
5. La interrupción de la estancia en la cama cuando no se duerme también sirve para este fin, aunque su misión principal sea asociar la cama al sueño.

Como elementos concretos dentro de un tratamiento cognitivo conductual hay que señalar:

1. Acostumbrarse a hacer los planes del día por la mañana, evitando que la cama sea un elemento para planificar lo que obligatoriamente deja cosas pendientes y sin hacer (Harvey, L.; 2001).
2. Fichten et al. (2001) proponen para cambiar los pensamientos que son excitantes o angustiosos, ver TV o leer porque de esta forma se distrae la atención.
3. Estos mismos autores sugieren también que, puesto que hay influencia de las preocupaciones diarias que se dan en los momentos de vigilia, hay que resolver los problemas diarios para fomentar un sueño reparador.
4. Los ejercicios de meditación, relajación y aceptación, realizados fuera de la cama son un entrenamiento ideal para conseguir la desactivación fisiológica y cognitiva. En el "Curso Terapéutico de Aceptación"** se incluyen los ejercicios básicos que permiten llevar a cabo el plan incluido en estas páginas.

Consecución del automatismo: condicionarse a estímulos que desencadenen por sí mismos el sueño

Adecuar el sueño a un momento concreto del día

1. No echar ni sueñecitos ni siestas durante el día.
2. Mantener horarios regulares, tanto para levantarse como para acostarse. Levántese y acuéstese todos los días a la misma hora independientemente de si tiene sueño o no. Intentar dormir mucho una noche o estar demasiado tiempo en el lecho pueden interferir con el automatismo necesario para que se desencadene el sueño.
3. Establecer una serie de rutinas previas al sueño que activen el condicionamiento que lleva a automáticamente a la calma que es necesaria para el sueño. Por ejemplo, cierre la puerta, apague el gas, lávese los dientes, conecte la alarma y realice todas aquella tareas que sean necesarias para ese momento de la noche, hágalas siempre siguiendo el mismo orden.

La cama como elemento desencadenante del sueño

1. No utilizar la cama ni el dormitorio para otra actividad que no sea dormir o el sexo. No es aconsejable leer, ver la televisión, hablar por teléfono, discutir con su pareja, o comer en la cama.
2. Cuando se haya metido en la cama, se deben apagar las luces con la intención de dormirse inmediatamente. Si no puede dormirse en un rato (alrededor de 10 minutos), levántese y váyase a otra habitación. Dedíquese a alguna actividad tranquila hasta que empiece a sentirse adormecido y, en ese momento, vuelva a dormitorio para dormir.
3. Si no se duerme en un periodo de tiempo breve, debe repetirse la secuencia anterior. Hágalo tantas veces como sea necesario durante la noche. Utilice este mismo procedimiento en el caso de despertarse a mitad de la noche si no consigue quedarse de nuevo dormido aproximadamente a los 10 minutos. En el momento que se de cuenta de que está despierto o molesto levántese y repita el punto 3.
4. Por último y muy importante es ajustar el tiempo que se está en la cama al tiempo en que se está dormido. El punto anterior es ya un paso importante, pero hay que ir más lejos con la restricción del sueño: consiste en ajustar la cantidad de tiempo que se esté en el lecho con el que se está realmente dormido, acabando con la falacia de que cuanto más tiempo se esté en la cama más se duerme. Cuando el paciente duerme más del 90% del tiempo que está en la cama durante una semana se le permite que aumente el tiempo de estancia en la cama un cuarto de hora por el contrario si ésta es inferior al 80% se va reduciendo en la misma cantidad, hasta un mínimo de cuatro horas ( por ejemplo, si se duerme una media de 5 horas por noche en la semana de las 8 ó 9 pasadas en la cama, se comenzará estando un total de 5 horas en la cama, desde que se acueste hasta que se levante). Si durante una semana la eficiencia del sueño es mayor del 90%, (en el ejemplo si se durmiera una media de 4h 30min) se ampliaría el tiempo en la cama 15-20 minutos, adelantando por ejemplo la hora de acostarse; por el contrario si la eficiencia es inferior al 80% (en el ejemplo si se durmiera menos de 4 horas) se acortará el tiempo de estancia en la cama en 15 ó 20 min. Deben hacerse ajustes periódicos hasta una duración óptima del sueño.

Reestructuración cognitiva, alterando los pensamientos y creencias sobre el sueño.

Hay pensamientos y creencias que hay que poner en cuestión porque no favorecen la conciliación del sueño, por ejemplo:

1. Considerar que el sueño es tiempo perdido y que su único objetivo es en función de conseguir la reparación física necesaria para seguir rindiendo al día siguiente.
2. Sobrevalorar las consecuencias de tener sueño sobre el rendimiento diario. Hay que darse cuenta de que con sueño se pueden atender todas las obligaciones diarias y si no se hacen lo más probable es que sea debido a las dificultades inherentes a la tarea o a la ansiedad que genera y la falta de sueño es solamente un factor más y desde luego no es el determinante.

Conclusión

La Asociación Americana para los Trastornos del Sueño ha reconocido como tratamiento que ha demostrado su eficacia el control de estímulos y la Academia Americana de Medicina del Sueño ha publicado los métodos no farmacológicos de tratamiento del insomnio y ha incluido en ellos el tratamiento cognitivo conductual, basándose en los estudios de Morin y colaboradores (Morin el al., 1999; Morin et al., 1994) que ha analizado todos los experimentos realizados llegando a la conclusión de que el tratamiento cognitivo conductual ha demostrado de manera suficiente su eficacia. El control de estímulos viene planteado por el tiempo, el ritmo circadiano es un elemento importante, el ambiente de la habitación y la misma cama hace que en el que no es insomne se eliciten mecanismos de calma que propician el sueño. Una vez que se establece el sueño reparador sus efectos mantienen el proceso por un proceso de refuerzo positivo. Conciliar el sueño es un proceso pasivo por lo que no se puede uno esforzar en ello, cualquier esfuerzo que haga para dormir es un inhibidor el proceso automático que genera el sueño (Espie, 2002). Como se ha indicado, conseguir dormir es cuestión de aprender a NO HACER: no activarse, no pensar, etc. Cuando algo nos preocupa, no hacer nada para resolverlo es muy difícil, el Curso terapéutico de aceptación tiene la finalidad de aprenderlo. Es un curso a distancia y autoaplicado, con ejercicios que enseñan como dejar la lucha inútil que llevamos para conseguir el sueño, de forma que podamos descansar y conseguir una vida más plena.