Tratamiento cognitivo conductual de la Fobia social

Dr. José Antonio García Higuera

Descripción en el DSM-IV

1. La característica esencial de este trastorno es el miedo persistente y acusado a situaciones sociales o actuaciones en público por temor a que resulten embarazosas (Criterio A).
2. La exposición a estos estímulos produce casi invariablemente una respuesta inmediata de ansiedad (Criterio B).
3. Dicha respuesta puede tomar la forma de una crisis de angustia situacional o más o menos relacionada con una situación determinada (v. pág. 402). Aunque los adolescentes y adultos que padecen el trastorno reconocen que este temor resulta excesivo o irracional (Criterio C),
4. puede que esto no suceda en los niños. En la mayoría de las ocasiones las situaciones sociales o actuaciones en público acaban convirtiéndose en motivo de evitación, si bien otras veces el individuo puede soportarlas aunque experimentando sumo terror (Criterio D).
5. El diagnóstico puede efectuarse sólo en los casos en los que el comportamiento de evitación, el temor o la ansiedad de anticipación interfieren marcadamente con la rutina diaria del individuo, sus relaciones laobrales y su vida social, o bien genera un malestar clínicamente significativo (Criterio E).
6. En las personas menores de 18 años los síntomas deben haber persistido como mínimo durante 6 meses antes de poder diagnosticar una fobia social (Criterio F).
7. El miedo o los comportamientos de evitación no se deben a los efectos fisiológicos directos de una sustancia o a una enfermedad médica y no pueden explicarse mejor por la presencia de otro trastorno mental (p. ej., trastorno de angustia, trastorno de ansiedad por separación, trastorno dismórfico corporal, trastorno generalizado del desarrollo, o trastorno esquizoide de la personalidad) (Criterio G).
8. Si existe otro trastorno mental (p. ej., tartamudez, enfermedad de Parkinson, anorexia nerviosa), el temor o el comportamiento de evitación no se limitan a la preocupación por su posible impacto social (Criterio H).

Cuando el individuo con fobia social se encuentra en las situaciones sociales o en las actuaciones en público temidas, experimenta una preocupación constante por la posibilidad de que resulten embarazosas y teme que los demás le vean como a un individuo ansioso, débil, "loco" o estúpido. Estos individuos pueden tener miedo de hablar en público porque creen que los demás se darán cuenta de que su voz o sus manos están temblando, o porque piensan que en cualquier momento les puede invadir una extrema ansiedad al mantener una conversación por temor a no poder articular correctamente las palabras. Puede que eviten comer, beber o escribir en público por miedo a sentirse en apuros cuando los demás comprueben cómo les tiemblan las manos. Los individuos con fobia social experimentan casi siempre síntomas de ansiedad (p. ej., palpitaciones, temblores, sudoración, molestias gastrointestinales, diarrea, tensión muscular, enrojecimiento, confusión) en las situaciones sociales temidas, y, en los casos más serios, estos síntomas pueden llegar a cumplir los criterios diagnósticos de una crisis de angustia (v. pág. 403). El enrojecimiento es muy típico de la fobia social. Anteriormente, en el DSM-III se describía así:

"Se presenta una marcada ansiedad anticipatoria si la persona se ve enfrentada con la necesidad de entrar en la situación social fóbica y evita normalmente dichas situaciones. De manera menos frecuente, la persona se fuerza a sí misma a aguantar la situación social fóbica, pero se experimenta con una intensa ansiedad. Normalmente, la persona teme que los otros puedan detectar señales de ansiedad en la situación social fóbica. Se puede crear un círculo vicioso en el cual el temor irracional genera ansiedad que a su vez deteriore la actuación, aumentando así la motivación para evitar la situación fóbica. La persona reconoce siempre que su temor es excesivo o poco razonable".

Se considera que hay dos tipos de fobia social: Generalizada: Cuando los temores se relacionan con la mayoría de las situaciones sociales y Focalizada cuando el temor se da en situaciones concretas.

Afecta al 2% de la población y se da con la misma probabilidad

en hombres que mujeres.

¿La fobia social es una enfermedad?

Hay que tener en cuenta que la fobia social es una entidad diagnóstica, es decir, una etiqueta en la que los profesionales incluimos conductas que se caracterizan por la evitación de situaciones sociales. La vida y la humanidad es más compleja. Así por ejemplo, junto a la fobia social aparece muy a menudo la depresión, frecuentemente ataques de pánico o crisis de angustia, y a veces el trastorno obsesivo compulsivo. Esta complejidad se debe a que de lo que estamos hablando es de conductas y no de enfermedades. Los psicólogos, en nuestra práctica clínica diagnosticamos, pero tenemos muy claro las diferencias de lo que hacemos con el diagnóstico de una enfermedad típica. Por ejemplo, una tuberculosis se diagnostica, primero en base a determinados síntomas, tos con emisión de sangre, cierta fiebre, cavernas en los pulmones, etc. que son debidos a una causa externa, la presencia del bacilo de Koch. En la fobia social no hay un agente externo que la produzca. Cuando un médico diagnostica enfermedades debidas al mal funcionamiento de algún órgano, se basa igualmente en síntomas externos que son manifestaciones de los problemas en ese órgano. Por ejemplo, si tuviéramos mal el corazón lo notaríamos en que nos cansamos al mínimo esfuerzo, nos ponemos morados, etc. etc. En el caso de la fobia social tampoco es así. Los que leen el diagnóstico y se sienten identificados piensan que les falla su autoestima, o que los neurotransmisores los tiene desequilibrados. Pero la autoestima no es un ente con existencia independiente de nuestra conducta, y los neurotransmisores están al servicio de nuestra conducta y también se desequilibran debido a como nos comportamos. Lo que los psicólogos sabemos es que, en los trastornos de ansiedad, son nuestras propias conductas, nuestras evitaciones, las que mantienen el problema, independientemente de su origen. Hay que diferenciar entre lo que llamamos fobia social y lo que llamamos timidez. La diferencia desde el punto de vista clínico está en el impacto que tiene en la vida de la persona, por eso hablamos de fobia social cuando la vida personal o laboral está gravemente afectada. Pero la diferencia fundamental reside en que el tímido acude a las situaciones en las que está incómodo, con mucho miedo, pero acude. Y, cuando lo hace sistemáticamente, finalmente se le aplica la ley universal de la habituación y las situaciones se le hacen más soportables. Mientras que el que decimos que tiene fobia social suele evitar esas situaciones de manera sistemática o si acude se preocupa más de intentar estar tranquilo y controlar su ansiedad que de atender, participar o hacer lo que tiene que hacer en esa situación.

Tratamiento

Curso Terapéutico de Aceptación

Los últimos avances en la terapia psicológica cognitivo conductual, en concreto la Terapia de Aceptación y Compromiso, nos enseñan que el tratamiento psicológico de la fobia social, como de todos los miedos, se basa en la aceptación, que es muy diferente de la resignación. Se trata de abrirse a las sensaciones y emociones desagradables mientras se centra uno en lo que realmente interesa en la situación. En el Curso Terapéutico de Aceptación I y II se muestran las leyes que rigen nuestros temores, nuestros pensamientos y nuestras emociones, junto con una serie de ejercicios graduados para poder aceptarlos y seguir una vida plena. Cuando aceptamos nuestros miedos sin retroceder, nuestra vida cambia y comprobamos, quizás con asombro, que no son eternos y que se produce una habituación. Los hombres somos la especie que mejor se habitúa a cualquier ambiente o situación, por ejemplo, si nos damos golpes sistemáticamente en el canto de la mano, finalmente se hará callo, nos habituaremos a ello y seremos buenos karatekas y los golpes dejarán de dolernos. De la misma forma, si se enseña a la persona a comportarse en las situaciones temidas y después a dejar de evitarlas y poner en práctica lo aprendido de forma reiterada, se habitúa, hace callo y su ansiedad se reduce a niveles normales. El Curso no es una terapia, sino un entrenamiento básico para enfrentarnos a nuestros miedos, sean cuales sean y vivir nuestros procesos más internos de forma saludable. En la parte de esta página que viene a continuación se muestran de forma muy esquemática las líneas específicas del tratamiento psicológico de la fobia social.

Detalles del tratamiento específico de la Fobia social

·Como se ha indicado la base del tratamiento es la exposición, es decir, acudir a las situaciones temidas, pero preparado, sabiendo que es lo que hay que hacer y entrenando para no evitar la ansiedad. Para ello, es necesario primeramente asegurarse que se tienen las habilidades sociales necesarias. Los estudios de las habilidades sociales han indicado que las básicas son las siguientes:

Habilidades Sociales
1.Iniciar y mantener conversaciones 2.Hablar en público 3.Expresión de agrado, amor y afecto 4.Defensa de los propios derechos 5.Pedir favores 6.Rechazar peticiones 7.Hacer cumplidos 8.Aceptar cumplidos	9.Expresión de opiniones personales, incluido el desacuerdo 10.Expresión justificada de molestia, desagrado o enfado 11.Disculparse o admitir ignorancia 12.Petición de cambios de la conducta de otros 13.Afrontamiento de las críticas.

Evaluación del problema

Personas moduladoras

• Amigos del mismo sexo
• Amigos del sexo opuesto
• Relaciones íntimas (pareja)
• Padres
• Familiares
• Personas con autoridad
• Compañeros de trabajo
• Contactos de consumidor
• Profesionales
• Niños

Características particulares del problema

Habilidades de comunicación

Verbales

1. Paralingüisticos : Volumen, Entonación, Fluidez, Tiempo de habla
2. Contenido:
   • Habla egocéntrica,
   • Instrucciones,
   • Preguntas.
   • Comentarios,
   • Charla informal,
   • Expresiones ejecutivas,
   • Costumbres sociales (saludos, despedidas, etc.),
   • Expresión de estados emocionales,
   • Mensajes latentes.
   • Apropiado
   • Reforzante

No verbales

1. Expresión facial: Sonrisas. Expresión y exposición.
2. Corporales: Movimientos de las manos Postura Pies Automanipulaciones Distancia Contacto físico Apariencia personal Movimientos de cabeza.

Voz:

1. Volumen, tono, timbre, claridad, velocidad, énfasis, fluidez, uhms, ehs, pausas y vacilaciones

Miedo a los síntomas

Tiene una gran Importancia el miedo a los síntomas de ansiedad para la permanencia de la fobia social.

• Tragar
• Sudar
• Rubor
• Temblores
• Problemas con la voz
• Tartamudeo
• Temblores
• Disfonías.
• Problemas circulatorios (rubor) No importa que se le vea o no, si lo siente. (Cara rara)

Trastornos cognitivos. Ideas irracionales.

• Atribución a la personalidad en lugar de a la situación. (Espectador):
• La ansiedad les lleva a estar muy atentos a ella para intentar evitarla y no se enteran de lo que se les dice lo que implica un mal desempeño social. Son espectadores de sí mismos.

Ejemplos

• Van a darse cuenta de que estoy nervioso
• Si se dan cuenta de que estoy nervioso, se van a preguntar por qué.
• Van a pensar que soy un tipo raro
• Van a comentar con el resto del grupo mi nerviosismo
• Me van a rechazar a causa de mi falta de naturalidad
• Mi problema siempre es el peor y justifica el rechaz

Relación con otros trastornos:

Trastorno de la personalidad por evitación

Es indistinguible de la fobia social generalizada según lo define el DSM-III-R

Trastorno de personalidad esquizoide

Se diferencia del trastorno de la personalidad por evitación porque la evitación no es debida a ansiedad, el equizoide no está interesado en relacionarse con los demás.

Otros trastornos con componente de ansiedad social

Dismorfofobias: Los demás también rechazan el propio cuerpo. En casi todos los trastornos que cursan con ansiedad podemos encontrar un aspecto social, como la agorafobia, el trastorno obsesivo compulsivo. De hecho la terapia interpersonal trata con éxito muchos trastornos como depresión, anorexia, bulimia, etc. actuando solamente sobre las relaciones interpersonales.

Técnicas aplicadas en el tratamiento

• Exposición en vivo y en la imaginación
• Entrenamiento en habilidades sociales
• Relajación aplicable en situaciones sociales
• Reestructuración cognitiva

Tratamiento en grupo

Ventajas:

1. Comprueban que no son únicos Se dejan de ver raros socialmente,
2. Aprendizaje vicario
3. Independencia del paciente, es él quien se resuelve los problemas no tiene que esperar la guía personalizada del terapeuta.
4. Compromiso público para el cambio. Existe la presión grupal al cambio.
5. Motivación al cambio por el éxito de los demás. Les ayuda a creer en las técnicas que se emplean.
6. Es un laboratorio de las relaciones sociales. Se puede interrumpir y analizar un pensamiento o una acción.
7. Beneficio de que hay otras personas para crear situaciones sociales diversas.
8. Permite por ejemplo mantener una bronca durante el tiempo necesario para la habituación
9. Se puede mantener el rechazo o el hecho de reconocer el síntoma de ansiedad que no se da en la situación social. Casi nunca a nadie se le dice te has puesto colorado en una situación social.

Tratamiento en grupo

TÉCNICAS EMPLEADAS

• Exposición a situaciones temidas
• Ensayo de conducta para aprender habilidades sociales
• Modelado
• Técnicas cognitivas
  • Reestructuración
  • Inoculación al estrés
  • Resolución de problemas
  • Etc.
• Técnicas de manejo de ansiedad
  • Entrenamiento en aceptación, muy conveniente para saber como enfrentarse a la ansiedad y al miedo.
• TAREAS EN CASA

ORGANIZACIÓN DEL GRUPO

Estructurado:

Se realizan una serie de sesiones con contenido fijado para entrenar en determinados aspectos. (Relación entre los pacientes muy controlada).

Semiestructurado:

El contenido de las sesiones se adaptan los ejercicios a las necesidades concretas de los participantes.

No estructurado:

Se establece una relación parecida a la de un grupo de amigos. (Comidas, cenas, tomar cañas, ...)

ORGANIZACIÓN DE UNA SESIÓN DE GRUPO

Semanal de 1.5 horas Tres tiempos:

1. Entrenamiento en relajación aplicada a situaciones sociales
2. Revisión de tareas para casa
3. Ejercicios concretos
   • para apoyar las tareas en casa
   • Para enfrentar o entrenar algún aspecto en particular

Aplicación

1. Diseño particular en cada sesión
2. Concepto de exposición como riesgo de que pase algo.
3. Graduadas, por lo que su cumplimiento o no es una buena fuente de información
4. Seguimiento

Ventajas

1. Generalizan a situaciones fuera del grupo
2. Dan autocontrol y disminuyen la dependencia del terapeuta y del grupo

Ensayo de conducta Ejemplos de ejercicios en grupo: exposición a situaciones diferentes

• El encuentro con extraños.
• El contacto con personas que tienen atractivo sexual para ti.
• Situaciones en las que hayas cometido un error.
• Situaciones en las que te sientes criticado.
• Interacciones con figuras de autoridad.
• Situaciones en las que te sientes herido o alguien se ha enfadado contigo.
• Situaciones en las que corres el riesgo de rechazo o fracaso.
• Conversaciones con padres o con alguien que puede mostrar desaprobación.